NATHALIE MORÁN1, RUTH NASSI RIBAK2

  1. Doctora en Cirugía Dental. Universidad Interamericana de Panamá, Diplomado en odontopediatría-CEO Panamá, Diplomado en Alta dirección en salud-Serenc. Group República Dominicana.
  2. Odontóloga. Universidad Central de Venezuela. Maestría en Odontopediatría. Universidad Complutense de Madrid España, maestría en Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia del DF México. Especialidad en Niños de Alto Riesgo Biológico y en Clínica Odontológica al Niño Discapacitado ambos en Universidad Complutense de Madrid España. Docencia en grado de la Facultad de Odontología Universidad Alfonso X El Sabio Madrid España y en la maestría de Ortodoncia de la UIP.

Resumen

Comúnmente, en la atención odontológica de un paciente infantil, se pueden encontrar pacientes de “manejo especial” o “complicado”, no necesariamente frente a un tratamiento complejo, sino por la respuesta negativa de estos ante cualquier situación dentro de la consulta dental. El estrés y la incertidumbre generada por el ambiente clínico u hospitalario, precipita en el niño, la mayoría de las veces, que se desencadenan diferentes respuestas conductuales ante las nuevas situaciones. Las técnicas de modificación de conducta ayudan a canalizar las respuestas no deseadas por parte del paciente y permiten facilitar el trabajo del profesional durante el tratamiento odontológico.

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura estudiada desde 1900 hasta 2020 para así proporcionar una actualización enfocada en las antiguas y nuevas técnicas de manejo de conducta y comportamiento, basado en el estudio psicológico y clínico de los pacientes.

Palabras claves: Odontología, Odontopediatría, Comportamiento, Difícil manejo, Técnicas de manejo conductual.

Abstract

Commonly, in the dental care of a child patient, we can find patients that we could call “special” or “complicated” management, not necessarily in the face of complex treatment, but because of their negative response to any situation within the dental consultation. The stress and uncertainty generated by the clinical or hospital environment, precipitates in the child, most of the time, that different behavioral responses are triggered in the face of new situations. Behavior modification techniques help us channel unwanted responses and maintain correct ones during dental treatment. A bibliographic review of the literature studied from 1900 to 2020 has been carried out and thus provides an update focused on the old and new techniques of behavior and behavior management, based on the psychological and clinical study.

Key words: Dentistry, Dental Pediatrics, Behavior, Difficult management, Behavioral management techniques.

Introducción

La odontología infantil o pediátrica, es la rama de la Odontología que se encarga de la atención exclusiva de infantes, bebés y recién nacidos. El odontopediatra interviene de manera oportuna para mejorar y prevenir los problemas dentales en las etapas antes mencionadas. Trata los problemas que pueden poner en peligro el desarrollo dental, las caries y procura crear conciencia en el paciente y su familia, para la prevención de anomalías futuras.

A su vez, estudia el espacio disponible de los maxilares para los dientes permanentes y en caso de dientes temporales perdidos prematuramente aplica las técnicas más adecuadas para mantener los temporales el tiempo que les corresponde y sea posible. El odontopediatra trata los traumatismos dentarios, fracturas, avulsiones, luxaciones de los dientes definitivos que son frecuentes en la infancia. Por lo que podemos concluir que el odontólogo infantil es el encargado de vigilar el desarrollo dental del niño y promover en él los hábitos más saludables.1

Manejo conductual

Para entender qué significa una conducta difícil, se debe empezar por los estudios de Magnusson, quien en su libro refiere que el perfil de maduración y conducta de cada niño va a variar de acuerdo con la edad. Por lo que, para lograr una consulta odontológica exitosa, debemos comprender y conocer la etapa de crecimiento de nuestro paciente y la actitud que los padres tienen con el mismo.2

magnusson odontopediatria enfoque sistematico

Tabla Nro. 1. Magnusson – Odontopediatría. Enfoque sistemático1

Universalmente se utiliza la escala de comportamiento de Frankl (tabla 2), la cual está basada en el comportamiento motor, es decir, si el paciente grita, llora, está tranquilo, si mantiene contacto visual, sigue órdenes, etc. Esta escala tiene cuatro categorías: 1, 2, 3 y 4, que indican el grado de cooperación que puede ofrecernos el paciente.2

clasificacion de la conducta segun frankl

Tabla Nro. 2. Clasificación de la conducta según Frankl2

El paciente tipo 1 “definitivamente negativo”, no tiene capacidad de cooperar porque, por lo general, son pacientes muy pequeños o con algún tipo de discapacidad donde no entienden la situación. Son niños que gritan, lloran, y normalmente hay que ayudar a estabilizarlos.

Los pacientes tipo 2 “negativo”, son ansiosos, inquietos, lloran, pero son capaces de acatar órdenes, es capaz de sentarse, abrir la boca y responder mejor a órdenes.

El paciente tipo 3 o “levemente positivo”, es un paciente colaborador, que sigue y entiende mejor las órdenes, está quieto y no mueve las extremidades, pero que se siente temeroso, interrumpe el procedimiento para hacer preguntas de forma intermitente.

La categoría de pacientes tipo 4 o “definitivamente positivos” se caracteriza por pacientes cooperadores, que siguen las órdenes, se mantienen tranquilos y sin moverse, está en una postura cómoda y colaboradora durante todo el tratamiento. 2

Según Walton, se pueden describir 4 puntos para la identificación de la mala conducta que debe entender y manejar el dentista. (tabla 3).

modelo de walton para identificacion de mala conducta

Tabla Nro. 3. Modelo de Walton para identificación y manejo de mala conducta1

Un paciente pediátrico con conducta difícil o poco cooperadora se puede definir como cualquier paciente donde se observan manifestaciones, tales como: comportamientos agresivos, histéricos e incluso, temerosos y aprensivos, antes, durante y después de la consulta odontológica.

Este comportamiento se puede deber a varios factores como: el ambiente odontológico u hospitalario no llamativo para el paciente, relación con el personal auxiliar, la actitud de los padres dentro y fuera de la consulta y además el tipo de conducta que presenta cada niño en general.1

revista plus odontologia manejo de conducta en la consulta odontologica infantil

Factores que intervienen en el comportamiento

El comportamiento de un paciente dentro de la consulta odontopediátrica puede verse afectado por factores que pueden ser controlados o no controlados por el odontólogo.

La personalidad y conducta del paciente, su desarrollo emocional e intelectual que está en relación estrecha con su edad, la influencia de familiares o amigos, antecedentes de maltrato doméstico físico mental y abuso son factores no controlables, en donde se debe actuar y emplear los métodos y técnicas adecuadas para no alterar el comportamiento motor del paciente durante la consulta y el procedimiento.3

Los factores controlables son circunstancias que se presentan una vez el paciente esté dentro del consultorio como:

  • El manejo de los padres y modificación del comportamiento del niño, si el operador lo utiliza correctamente.
  • Experiencias en procedimientos dentales anteriores.
  • El ambiente dentro del consultorio dental.
  • La habilidad del odontólogo y del personal auxiliar.
  • El tiempo de las consultas, el cual no debe ser mayor a 30 minutos.
  • La duración del tiempo de espera previa a la consulta puede generar ansiedad en el paciente.
  • La experiencia de la primera visita odontológica.

Todos estos factores se deben tener en cuenta al momento de realizar el tratamiento y considerar a cada paciente de forma diferente y aplicar el método que cada situación requiere para lograr brindar una óptima atención dental.4

Ambiente en el consultorio dental

image 6483441 3El ambiente, al momento de atender a un paciente pediátrico es de suma importancia, el diseño del consultorio, su ambientación, los colores, un equipo dental adecuado que no produzca un ruido excesivo, para lograr general en el paciente, confianza, tranquilidad y así evitar los episodios de ansiedad y temor. Al tratar a pacientes niños sabemos la importancia que tienen de sentirse protegidos y cómodos durante todo el procedimiento, por lo que se ha estudiado el efecto que genera la musicoterapia y la ambientación de acuerdo con la edad de cada paciente.5

Al igual que los olores agradables y distractores como juegos infantiles en lugar de adornos, recordando que se debe realizar este tipo de consultas con tiempo para estudiar los gustos de cada paciente y así sentirse en un ambiente familiar, utilizando esto a favor y como estrategia para ganar la confianza del niño y reducir sus niveles de miedo y ansiedad, convirtiendo a un paciente tipo 1 o 2 según Frankl, a un paciente colaborador o tipo 4. 1

En otros estudios realizados por Pedraza et al., en el año 2000, utilizaron la musicoterapia para mejorar hábitos de higiene bucal en niños con edades entre 3 a 13 años de edad, concluyendo que la musicoterapia servía como apoyo para mejorar hábitos de higiene bucal en la población infantil.

Así mismo en el año 2004, García et al., evaluaron el efecto de la musicoterapia en el manejo de la ansiedad durante la atención dental de 18 mujeres embarazadas en México, donde se monitorizaron los cambios de temperatura palmar, comprobando que la música es un método efectivo para disminuir la ansiedad generada durante la consulta odontológica en pacientes adultos.6

Para el año 2021, ya se han hecho múltiples estudios sobre musicoterapia en pacientes infantiles, Gómez et al., concluye en su estudio que el uso de la musicoterapia disminuyó significativamente los niveles de ansiedad en el grupo expuesto a la música, identificando esta terapia alternativa como factor protector en el desarrollo de ansiedad en la consulta odontológica donde se efectúan procedimientos de prevención en niños con síndrome de Down. Se evidenció también que el nivel de ansiedad odontológica de los padres de familia o tutores afectó significativamente el nivel de ansiedad de los niños.7

Técnicas para el manejo de conducta

Antes de aplicar cualquier técnica de conducta en un paciente pediátrico se debe realizar un examen exhaustivo del paciente, su ambiente familiar, sus gustos; debe ser una evaluación constante y cambiante, para lograr evidenciar si existen rasgos de personalidad del tipo: Trastorno de déficit atencional, trastorno de ansiedad por separación o trastorno negativista desafiante. (tabla 4)7

trastornos asociados a los rasgos de personalidad 2

Tabla Nro. 4. Trastornos asociados a los rasgos de personalidad7

Las técnicas de manejo de conducta se dividen en dos tipos: Las técnicas Comunicativas y las No comunicativa, donde se necesita de un consentimiento informado firmado por los acompañantes del paciente.6,7

Técnicas Comunicativas

tecnicas comunicativas consulta odontologica infantil revista plusodontologiaDecir-Mostrar-Hacer: Tiene como objetivo disminuir el miedo y la ansiedad del paciente. Esta técnica está indicada para pacientes que ya han desarrollado su comunicación verbal y contraindicada en pacientes de corta edad o extra ansiosos.

Control de voz: Esta técnica establece comunicación con el paciente y ejerce autoridad sobre él. Está indicada especialmente frente a pacientes de comportamiento rebelde y manipulador. No se recomienda en pacientes que no están en condiciones de asimilar el objetivo de esta técnica.

Comunicación no verbal: Establece una comunicación con el niño de forma que controla cómo percibe sus emociones, especialmente en pacientes de corta edad que no han desarrollado el habla.

Refuerzo positivo: técnica que actúa sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que repita un comportamiento deseado, está indicada para todo tipo de pacientes.

Refuerzo negativo: Modifica el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motora. Está indicada para pacientes que estén desarrollando la comunicación verbal, con suficiente edad para entender el objetivo de esta técnica.

Modelado: Esta técnica disminuye el miedo del paciente y refuerza el comportamiento positivo. Está indicada en pacientes que ya posean el desarrollo emocional e intelectual que les permita entender el procedimiento. No se recomienda en pacientes de corta edad, con inmadurez emocional o cognitiva y falta de desarrollo de la comunicación verbal.7,8

Técnicas No comunicativas

Inmovilización física: Tiene como objetivo proteger la integridad física del paciente, el odontólogo y el personal auxiliar. Está indicada en pacientes incapaces de cooperar debido a su edad, inmadurez emocional o necesidades especiales física o mental. Está contraindicada en pacientes en los que no es posible realizar una inmovilización segura, debido a sus condiciones médicas o psicológicas.

Mano sobre boca: Establece una autoridad entre el paciente y el odontólogo. Está indicada en pacientes con comportamiento desafiante y rebelde y contraindicada en pacientes con incapacidad para cooperar, inmaduros y con discapacidad física y mental.7,8

Actualización en técnicas farmacológicas

Desde que la odontología entró en su época dorada, se ha incrementado la necesidad de encontrar técnicas para aliviar la ansiedad y el dolor para los pacientes. Los niños no cooperadores representan un reto para el odontólogo, quien necesita disminuir ansiedad y realizar el tratamiento de forma segura y con un resultado de calidad.9

Las técnicas farmacológicas más utilizadas son:

Ansiolíticos: Empleados frecuentemente mediante vía oral por ser una vía fácil y sencilla y que disminuye el riesgo de reacciones adversas. Se emplea para reducir el estrés durante el tratamiento. Sus efectos se manifiestan de forma lenta y prolongada.

Óxido nitroso: Su vía de administración es inhalatoria. Es un procedimiento indoloro que al inhalar la mucosa nasal se encarga de absorber el fármaco y llevarlo al torrente sanguíneo. El óxido nitroso es el único fármaco que cumple con los requisitos de sedación consciente, los demás fármacos entran en la categoría de anestesia general.

Anestesia general: (se aconseja manejarse a nivel hospitalario con el especialista.)9,10

Conclusión

Luego de revisar a lo largo de la historia odontológica en cuanto a la atención de pacientes pediátricos, se puede concluir, que se puede aplicar un protocolo de atención simplificado para obtener un nivel de ansiedad bajo a la hora de la consulta:

  • Prevenir que el paciente escape, citar de manera frecuente, de forma inmediata y sin tiempo de espera, al igual que un tiempo de consulta corto y agradable.
  • Analizar el tipo de paciente, sus estímulos y fobias, trabajar en encontrar una solución positiva para el paciente y el odontólogo.
  • Prestar atención a su comportamiento, postura, sentimientos y su comunicación verbal y no verbal.
  • Utilizar siempre palabras sencillas y de fácil comprensión para el paciente y su acudiente.
  • Mantener al paciente informado del procedimiento que se realizará mediante las técnicas decir-mostrar-hacer.
  • Utilizar técnicas de relajación, respiración y distracción pueden resultar útiles y rápidas.11,12

Referencias Bibliográficas

  1. Association of Pedodontics Diplomates (1991): Survey of attitudes and practices in behavior management. Pediatric Dent. 3: March. pp. 246-250.
  2. Magnusson, Bengt O.; Koch, Goran, Poulsen Sven: (1985). Odontopediatría Enfoque sistemática Editorial Salvat Editores. S.A. Barcelona
  3. Escobar, F. (2004). Odontología Pediátrica. Caracas, Venezuela: Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericanas S.A.
  4. Scarpetta, R. Á. G., Arismendy, L. D., Sosa, L. J. C., Vargas, C. T. P., & Becerra, N. R. R. (2012). Musicoterapia para el control de ansiedad odontológica en niños con síndrome de Down. Revista hacia la Promoción de la Salud, 17(2), 13-24.
  5. Gómez Scarpetta, Ruth Ángela, & Durán Arismendy, Lorena, & Cabra Sosa, Leidy Johana, & Pinzón Vargas, Claudia Tatiana, & Rodríguez Becerra, Nayarith Rosana (2012). MUSICOTERAPIA PARA EL CONTROL DE ANSIEDAD ODONTOLÓGICA EN NIÑOS CON SÍNDROME DE DOWN. Revista Hacia la Promoción de la Salud, 17(2),13-24.
  6. Perozo, R. M. N., Montiel, R. R. R., Mora, G. E. C., Calderón, M. T. T., & Ortega, M. (2021). Efectividad de las técnicas de manejo conductual en odontopediatría. Revisión sistemática. Revista de Odontopediatría Latinoamericana, 11(1), 91-108.
  7. Astonitas Araujo, M. L. (2018). Manejo de la conducta en odontopediatría.
  8. Atapoma, J. A., & Pizán, M. E. D. (2010). Manejo del dolor en odontopediatría. Revista Estomatológica Herediana, 20(3), 166-166.
  9. Cusme Baltán, E. R. (2020). Efectividad del óxido nitroso en odontopediatría (Bachelor’s thesis, Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología).
  10. Aguilera Albornoz, J. A., Del Canto Olave, A. R., Jiménez Del Río, P., & Valdés, P. (2019). Características de pacientes tratados con óxido nitroso en postgrado de Odontopediatría, Universidad de Talca, entre 2007–2019 (Doctoral dissertation, Universidad de Talca (Chile). Escuela de Odontología.).
  11. Villar, B. B., Zunino, M. M., Rodríguez, C. V., & Blanco, J. J. A. (2021). Técnicas alternativas del manejo de la conducta en odontopediatría. Revista de Odontopediatría Latinoamericana, 11(1), 8-8.
  12. Torres Barzola, K. G. (2021). Abordaje para el comportamiento apropiado del paciente en odontopediatría (Bachelor’s thesis, Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología).

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