GREDY LUGO1, ILUSIÓN ROMERO 2, XIOMARA GIMENEZ 3, LORENA DÁVILA 4, CAROLL YIBRIN 5, TÁBATHA ROJAS 6

  1. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, Doctorado en Innovaciones Educativas UNEFA-Caracas, Profesora Asociado, Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela.
  2. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, Profesora Agregado, Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela.
  3. Especialista en Periodoncia. MSc Tabaquismo, Universidad de Sevilla, España. MSc Modificación Conducta, Universidad Central de Venezuela, Profesora Asociado Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela.
  4. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, MSc Periodoncia Universidad de Los Andes. Profesora Titular Cátedra de Periodoncia, Universidad de Los Andes-Venezuela.
  5. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, MSc Tabaquismo Universidad de Sevilla, España. Doctorado en Odontología Universidad Central de Venezuela, Profesora Titular, Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela.
  6. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, Profesora Agregado Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela.

Resumen

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con una biopelícula disbiótica y caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de soporte dental. Sus características principales incluyen la pérdida de soporte del tejido periodontal, que se manifiesta a través de la pérdida de inserción clínica, sacos periodontales, sangrado gingival y pérdida de hueso alveolar evaluada radiográficamente. En los últimos 30 años, la clasificación de la periodontitis se ha modificado repetidamente en un intento de alinearse con la evidencia científica emergente. Ha surgido información sustancial nueva, a partir de estudios de la población, investigaciones científicas básicas y evidencias de estudios prospectivos que evalúan los factores de riesgo ambientales y sistémicos.

El análisis de esta evidencia condujo al taller del 2017, a desarrollar un nuevo marco de clasificación para la periodontitis. Con base en la fisiopatología, se han identificado tres formas claramente diferentes de periodontitis: a) periodontitis necrosante (cuyo fenotipo clínico característico incluye rasgos típicos de necrosis papilar, hemorragia y dolor y se asocia con alteraciones de la respuesta inmune del hospedero), b) periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica (en presencia de una enfermedad sistémica rara que altera la respuesta inmune del hospedero y debe seguir la clasificación de la enfermedad primaria de acuerdo a los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades) y las formas de la enfermedad previamente reconocidas como “crónica” o “agresiva”, ahora agrupadas en una sola categoría llamada c) periodontitis y se caracterizan con base en un sistema multidimensional de estadios y grados.

Palabras Claves: periodontitis, enfermedad periodontal necrosante, periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.

Abstract

Periodontitis is a chronic multifactorial inflammatory disease associated with a dysbiotic biofilm and characterized by progressive destruction of the tooth supporting apparatus. Its primary features include the loss of periodontal tissue support, manifested through clinical attachment loss, presence of periodontal pocketing, gingival bleeding and radiographically assessed alveolar bone loss. In the last 30 years, the classification of periodontitis has been repeatedly modified in an attempt to align it with emerging scientific evidence. Substantial new information has emerged from population studies, basic science investigations, and the evidence from prospective studies evaluating environmental and systemic risk factors.

The analysis of this evidence has prompted the 2017 workshop to develop a new classification framework for periodontitis. Based on pathophysiology, three clearly different forms of periodontitis have been identified: a) necrotizing periodontitis (whose characteristic clinical phenotype includes typical features: papilla necrosis, bleeding, and pain, and are associated with host immune response impairments), b) periodontitis as a manifestation of systemic disease (in presence of an uncommon systemic disease that alters the host immune responses, whose should follow the classification of the primary disease according to the respective International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems codes) and the forms of the disease previously recognized as “chronic” or “aggressive”, now grouped under a single category called c) periodontitis and are further characterized based on a multidimensional staging and grading system.

Key words: periodontitis, necrotizing periodontal disease, periodontitis as a manifestation of systemic disease.

Introducción

El Consenso para la clasificación de la periodontitis1 , se basó en la revisión exhaustiva de distintos artículos que utilizaban la clasificación anterior de las enfermedades periodontales 2 y en cinco publicaciones denominadas: Clasificación y diagnóstico de la periodontitis agresiva3; Distribución de la periodontitis dependiente de la edad, en dos países: hallazgos del NHANES 2009-2014 y SHIP-TREND 2008-20124; Promedio de inserción anual, nivel óseo y pérdida de dientes: una revisión sistemática5; Lesiones periodontales agudas (abscesos periodontales y enfermedad periodontal necrosante) y lesiones endoperiodontales6; Estadios y grados de periodontitis: marco y propuesta de una nueva clasificación y definición de caso7.

Sin embargo en esta revisión, se incorporan además, los aportes dados en los artículos denominados: Manifestaciones de enfermedades y condiciones sistémicas que afectan el aparato de inserción periodontal: definiciones de casos y consideraciones diagnósticas8 y Manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas y condiciones del desarrollo y adquiridas: Informe del consenso del grupo de trabajo 3 del Taller Mundial 2017 sobre la clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias.9

El sistema de clasificación propuesto incorpora nuevos conocimientos en función de la epidemiología, etiología y patogénesis de la periodontitis y propone un nuevo marco para la clasificación/definición de casos de periodontitis1 que puede implementarse en la práctica clínica, en la investigación y en la vigilancia epidemiológica. Además, incorpora la consideración de biomarcadores en el diagnóstico y pronóstico de esta entidad.7

Entre otras razones, los cambios propuestos obedecen al hecho que la periodontitis no ha podido ser estudiada desde sus inicios,3 los estudios longitudinales que incluyen puntos temporales y poblaciones diferentes son escasos; la evidencia actual no respalda ni refuta la diferenciación entre enfermedades periodontales, basadas en la progresión del nivel de inserción.1,5

De esta manera, a pesar que se ha encontrado una variación sustancial en la presentación clínica de la periodontitis (extensión y gravedad) donde múltiples factores e interacciones, clínicamente observables, influyen en los resultados (fenotipos) sugiriendo la existencia de subgrupos de población con distintas trayectorias de la enfermedad, según la exposición y susceptibilidad, la evidencia que demuestra que las periodontitis agresivas y crónicas son enfermedades fisiopatológicamente diferentes, es poco consistente.1

Sumado a lo anterior, el enfoque de 19992 no consideró las enormes diferencias en la prevalencia, riesgo de progresión, extensión y severidad de las enfermedades periodontales necrosantes (EPN), entre los pacientes con diferentes condiciones predisponentes y dado que estas entidades se asocian con alteraciones de la respuesta inmune del hospedero, se propone reconsiderar la clasificación de las EPN. Finalmente, se sugiere que los abscesos periodontales, no deben estar incluidos dentro del grupo de las periodontitis, por tratarse de entidades con características diagnósticas y requisitos de tratamiento distintos.1

Por todo lo anteriormente expuesto, se concluyó que el sistema de clasificación anterior basado únicamente en la gravedad de la enfermedad no lograba captar las dimensiones importantes de la periodontitis, por lo que se propone un nuevo sistema que considera la complejidad de la enfermedad, los factores de riesgo que influyen en los resultados probables y el nivel de conocimiento o capacitación necesaria para gestionar cada caso de manera individual.1

Definición de periodontitis

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria multifactorial crónica que se caracteriza por la destrucción progresiva del aparato de soporte dental, asociada a la biopelícula de la placa disbiótica. La pérdida de soporte del tejido periodontal, se manifiesta a través de la pérdida de inserción clínica (PIC), la presencia de sacos periodontales, el sangrado gingival y la pérdida ósea alveolar evaluada radiográficamente.1 La fisiopatología de la enfermedad se ha determinado de acuerdo a sus vías moleculares más importantes: activación de proteinasas derivadas del hospedero, con la subsecuente pérdida de las fibras marginales del ligamento periodontal, migración apical del epitelio de unión y propagación apical de la biopelícula dental a lo largo de la superficie radicular.7

La biopelícula dental inicia la inflamación gingival; sin embargo, una vez que se ha generado la inflamación, tanto el inicio como la progresión de la periodontitis depende de los cambios ecológicos disbióticos en el microbioma, como respuesta a los nutrientes de los productos inflamatorios gingivales, a la degradación del tejido, que propicia el incremento algunas especies y a los mecanismos antibacterianos que intentan contener la carga microbiana dentro del surco gingival. La evidencia actual apoya que las enfermedades con múltiples respuestas inmuno inflamatorias, influyen en la gravedad de la periodontitis.7

Componentes del sistema de definición de casos de periodontitis

Se ha propuesto un sistema de definición de casos de periodontitis que incluye tres componentes: I. Identificación de un paciente como un caso de periodontitis, II. Identificación del tipo específico de periodontitis y III. Descripción de la presentación clínica y de los elementos que afectan el manejo clínico y el pronóstico e influyen en la salud bucal y sistémica.1

Identificación de un paciente como un caso de periodontitis

En el contexto de la atención clínica, un paciente es un caso de periodontitis cuando la pérdida de inserción clínica (PIC) es detectable en la zona interdental de ≥ 2 dientes no adyacentes, o ≥3 mm con un saco ≥ 3 mm en la zona vestibular de ≥ 2 dientes. Esta PIC no puede atribuirse a causas no relacionadas con periodontitis (recesión gingival de origen traumático, caries dental que se extiende al área cervical del diente, PIC en la cara distal de un segundo molar, asociada con una mala posición o extracción de un tercer molar; lesión endodóntica que drena a través del periodonto marginal o fractura vertical de la raíz).1

Identificación del tipo específico de periodontitis

Sobre la base de la fisiopatología, se han identificado tres formas diferentes de periodontitis: periodontitis necrosante, periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas y periodontitis propiamente dicha (Tabla 1). El diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente. Inicialmente debe considerarse la identificación de signos y síntomas específicos que determinen el diagnóstico de una periodontitis necrosante, de no existir estos signos y síntomas se determina la presencia o ausencia de una enfermedad que altere la respuesta inmunitaria del hospedero, para considerar la posibilidad que la periodontitis sea una manifestación de una enfermedad sistémica (acorde a los códigos asignados según la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados) y finalmente cuando no existan las características locales de periodontitis necrosante, ni las características sistémicas de un trastorno inmunitario con una manifestación secundaria de periodontitis, se podrá establecer el diagnóstico de periodontitis (la cual se caracterizará mediante el sistema de estadios y grados).1

Formas de periodontitis

Formas de periodontitis

Periodontitis necrosante

La enfermedad periodontal necrosante está fuertemente asociada con el deterioro del sistema inmunitario del hospedero. Puede desarrollarse: (a) en pacientes crónicos, gravemente comprometidos (SIDA, desnutrición severa, condiciones de vida extrema, infecciones graves), donde pueden constituir una condición que amenaza la vida y (b) en pacientes temporal y/o moderadamente comprometidos (fumadores, estrés psicosocial).1 (Tabla 2).

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