GREDY LUGO1, ILUSIÓN ROMERO 2, XIOMARA GIMENEZ 3, LORENA DÁVILA 4, CAROLL YIBRIN 5, TÁBATHA ROJAS 6

  1. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, Doctorado en Innovaciones Educativas UNEFA-Caracas, Profesora Asociado, Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela. 
  2. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, Profesora Agregado, Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela.
  3. Especialista en Periodoncia. MSc Tabaquismo, Universidad de Sevilla, España. MSc Modificación Conducta, Universidad Central de Venezuela, Profesora Asociado Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela. 
  4. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, MSc Periodoncia Universidad de Los Andes. Profesora Titular Cátedra de Periodoncia, Universidad de Los Andes-Venezuela.
  5. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, MSc Tabaquismo Universidad de Sevilla, España. Doctorado en Odontología Universidad Central de Venezuela, Profesora Titular, Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela. 
  6. Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, Profesora Agregado Cátedra de Periodoncia, Universidad Central de Venezuela. 

Resumen

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con una biopelícula disbiótica y caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de soporte dental. Sus características principales incluyen la pérdida de soporte del tejido periodontal, que se manifiesta a través de la pérdida de inserción clínica, sacos periodontales, sangrado gingival y pérdida de hueso alveolar evaluada radiográficamente. En los últimos 30 años, la clasificación de la periodontitis se ha modificado repetidamente en un intento de alinearse con la evidencia científica emergente. Ha surgido información sustancial nueva, a partir de estudios de la población, investigaciones científicas básicas y evidencias de estudios prospectivos que evalúan los factores de riesgo ambientales y sistémicos.

El análisis de esta evidencia condujo al taller del 2017, a desarrollar un nuevo marco de clasificación para la periodontitis. Con base en la fisiopatología, se han identificado tres formas claramente diferentes de periodontitis: a) periodontitis necrosante (cuyo fenotipo clínico característico incluye rasgos típicos de necrosis papilar, hemorragia y dolor y se asocia con alteraciones de la respuesta inmune del hospedero), b) periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica (en presencia de una enfermedad sistémica rara que altera la respuesta inmune del hospedero y debe seguir la clasificación de la enfermedad primaria de acuerdo a los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades) y las formas de la enfermedad previamente reconocidas como “crónica” o “agresiva”, ahora agrupadas en una sola categoría llamada c) periodontitis y se caracterizan con base en un sistema multidimensional de estadios y grados.

Palabras Claves: periodontitis, enfermedad periodontal necrosante, periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.

Abstract

Periodontitis is a chronic multifactorial inflammatory disease associated with a dysbiotic biofilm and characterized by progressive destruction of the tooth supporting apparatus. Its primary features include the loss of periodontal tissue support, manifested through clinical attachment loss, presence of periodontal pocketing, gingival bleeding and radiographically assessed alveolar bone loss. In the last 30 years, the classification of periodontitis has been repeatedly modified in an attempt to align it with emerging scientific evidence. Substantial new information has emerged from population studies, basic science investigations, and the evidence from prospective studies evaluating environmental and systemic risk factors.

The analysis of this evidence has prompted the 2017 workshop to develop a new classification framework for periodontitis. Based on pathophysiology, three clearly different forms of periodontitis have been identified: a) necrotizing periodontitis (whose characteristic clinical phenotype includes typical features: papilla necrosis, bleeding, and pain, and are associated with host immune response impairments), b) periodontitis as a manifestation of systemic disease (in presence of an uncommon systemic disease that alters the host immune responses, whose should follow the classification of the primary disease according to the respective International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems codes) and the forms of the disease previously recognized as “chronic” or “aggressive”, now grouped under a single category called c) periodontitis and are further characterized based on a multidimensional staging and grading system.

Key words: periodontitis, necrotizing periodontal disease, periodontitis as a manifestation of systemic disease.

Introducción

El Consenso para la clasificación de la periodontitis1 , se basó en la revisión exhaustiva de distintos artículos que utilizaban la clasificación anterior de las enfermedades periodontales 2 y en cinco publicaciones denominadas: Clasificación y diagnóstico de la periodontitis agresiva3; Distribución de la periodontitis dependiente de la edad, en dos países: hallazgos del NHANES 2009-2014 y SHIP-TREND 2008-20124; Promedio de inserción anual, nivel óseo y pérdida de dientes: una revisión sistemática5; Lesiones periodontales agudas (abscesos periodontales y enfermedad periodontal necrosante) y lesiones endoperiodontales6; Estadios y grados de periodontitis: marco y propuesta de una nueva clasificación y definición de caso7.

Sin embargo en esta revisión, se incorporan además, los aportes dados en los artículos denominados: Manifestaciones de enfermedades y condiciones sistémicas que afectan el aparato de inserción periodontal: definiciones de casos y consideraciones diagnósticas8 y Manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas y condiciones del desarrollo y adquiridas: Informe del consenso del grupo de trabajo 3 del Taller Mundial  2017 sobre la clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias.9

El sistema de clasificación propuesto incorpora nuevos conocimientos en función de la epidemiología, etiología y patogénesis de la periodontitis y propone un nuevo marco para la clasificación/definición de casos de periodontitis1 que puede implementarse en la práctica clínica, en la investigación y en la vigilancia epidemiológica.  Además, incorpora la consideración de biomarcadores en el diagnóstico y pronóstico de esta entidad.7

Entre otras razones, los cambios propuestos obedecen al hecho que la periodontitis no ha podido ser estudiada desde sus inicios,3 los estudios longitudinales que incluyen puntos temporales y poblaciones diferentes son escasos; la evidencia actual no respalda ni refuta la diferenciación entre enfermedades periodontales, basadas en la progresión del nivel de inserción.1,5 

De esta manera, a pesar que se ha encontrado una variación sustancial en la presentación clínica de la periodontitis (extensión y gravedad) donde múltiples factores e interacciones, clínicamente observables, influyen en los resultados (fenotipos) sugiriendo la existencia de subgrupos de población con distintas trayectorias de la enfermedad, según la exposición y susceptibilidad, la evidencia que demuestra que las periodontitis agresivas y crónicas son enfermedades fisiopatológicamente diferentes, es poco consistente.1

Sumado a lo anterior, el enfoque de 19992 no consideró las enormes diferencias en la prevalencia, riesgo de progresión, extensión y severidad de las enfermedades periodontales necrosantes (EPN), entre los pacientes con diferentes condiciones predisponentes y dado que estas entidades se asocian con alteraciones de la respuesta inmune del hospedero, se propone reconsiderar la clasificación de las EPN. Finalmente, se sugiere que los abscesos periodontales, no deben estar incluidos dentro del grupo de las periodontitis, por tratarse de entidades con características diagnósticas y requisitos de tratamiento distintos.1

Por todo lo anteriormente expuesto, se concluyó que el sistema de clasificación anterior basado únicamente en la gravedad de la enfermedad no lograba captar las dimensiones importantes de la periodontitis, por lo que se propone un nuevo sistema que considera la complejidad de la enfermedad, los factores de riesgo que influyen en los resultados probables y el nivel de conocimiento o capacitación necesaria para gestionar cada caso de manera individual.1

Definición de periodontitis

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria multifactorial crónica que se caracteriza por la destrucción progresiva del aparato de soporte dental, asociada a la biopelícula de la placa disbiótica. La pérdida de soporte del tejido periodontal, se manifiesta a través de la pérdida de inserción clínica (PIC), la presencia de sacos periodontales, el sangrado gingival y la pérdida ósea alveolar evaluada radiográficamente.1 La fisiopatología de la enfermedad se ha determinado de acuerdo a sus vías moleculares más importantes: activación de proteinasas derivadas del hospedero, con la subsecuente pérdida de las fibras marginales del ligamento periodontal, migración apical del epitelio de unión y propagación apical de la biopelícula dental a lo largo de la superficie radicular.7

La biopelícula dental inicia la inflamación gingival; sin embargo, una vez que se ha generado la inflamación, tanto el inicio como la progresión de la periodontitis depende de los cambios ecológicos disbióticos en el microbioma, como respuesta a los nutrientes de los productos inflamatorios gingivales, a la degradación del tejido, que propicia el incremento algunas especies y a los mecanismos antibacterianos que intentan contener la carga microbiana dentro del surco gingival. La evidencia actual apoya que las enfermedades con múltiples respuestas inmuno inflamatorias, influyen en la gravedad de la periodontitis.7

Componentes del sistema de definición de casos de periodontitis

Se ha propuesto un sistema de definición de casos de periodontitis que incluye tres componentes: I. Identificación de un paciente como un caso de periodontitis, II. Identificación del tipo específico de periodontitis y III. Descripción de la presentación clínica y de los elementos que afectan el manejo clínico y el pronóstico e influyen en la salud bucal y sistémica.1

Identificación de un paciente como un caso de periodontitis

En el contexto de la atención clínica, un paciente es un caso de periodontitis cuando la pérdida de inserción clínica (PIC) es detectable en la zona interdental de ≥ 2 dientes no adyacentes, o ≥3 mm con un saco ≥ 3 mm en la zona vestibular de ≥ 2 dientes.  Esta PIC no puede atribuirse a causas no relacionadas con periodontitis (recesión gingival de origen traumático, caries dental que se extiende al área cervical del diente, PIC en la cara distal de un segundo molar, asociada con una mala posición o extracción de un tercer molar; lesión endodóntica que drena a través del periodonto marginal o fractura vertical de la raíz).1

Identificación del tipo específico de periodontitis

Sobre la base de la fisiopatología, se han identificado tres formas diferentes de periodontitis: periodontitis necrosante, periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas y periodontitis propiamente dicha (Tabla 1). El diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente. Inicialmente debe considerarse la identificación de signos y síntomas específicos que determinen el diagnóstico de una periodontitis necrosante, de no existir estos signos y síntomas se determina la presencia o ausencia de una enfermedad que altere la respuesta inmunitaria del hospedero, para considerar la posibilidad que la periodontitis sea una manifestación de una enfermedad sistémica (acorde a los códigos asignados según la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados) y finalmente cuando no existan las características locales de periodontitis necrosante, ni las características sistémicas de un trastorno inmunitario con una manifestación secundaria de periodontitis, se podrá establecer el diagnóstico de periodontitis (la cual se caracterizará mediante el sistema de estadios y grados).1

Formas de periodontitis

Formas de periodontitis

Periodontitis necrosante

La enfermedad periodontal necrosante está fuertemente asociada con el deterioro del sistema inmunitario del hospedero. Puede desarrollarse: (a) en pacientes crónicos, gravemente comprometidos (SIDA, desnutrición severa, condiciones de vida extrema, infecciones graves), donde pueden constituir una condición que amenaza la vida y (b) en pacientes temporal y/o moderadamente comprometidos (fumadores, estrés psicosocial).1 (Tabla 2).

Periodontitis necrosante
Periodontitis necrosante
Clasificación enfermedad periodontal necrosante - periodontitis

A pesar de que representan condiciones infecciosas, los factores predisponentes que generan un compromiso en la respuesta inmune del hospedero, son críticos en la patogénesis.7 Los casos de enfermedad periodontal necrosante son: gingivitis necrosante, periodontitis y estomatitis necrosantes.1

La gingivitis necrosante es un proceso inflamatorio agudo de los tejidos gingivales caracterizado por la necrosis/úlcera de las papilas interdentales, hemorragia gingival y dolor, puede incluir halitosis, pseudomembranas, linfadenopatías regionales, fiebre y sialorrea (en niños).1

La periodontitis necrosante es un proceso inflamatorio del periodonto caracterizado por la presencia de necrosis/úlcera de las papilas interdentales, sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea rápida, puede incluir formación de pseudomembranas, linfadenopatía y fiebre.1 La periodontitis necrosante se ha identificado como una entidad separada de otras periodontitis debido a que tiene una fisiopatología distinta caracterizada por una invasión bacteriana prominente y ulceración del epitelio; b) destrucción rápida del tejido blando marginal que da como resultado defectos característicos en los tejidos blando y duros; c) síntomas prominentes y d) resolución rápida, en respuesta al tratamiento antimicrobiano específico.7

La estomatitis necrosante es una condición inflamatoria grave del periodonto y de la cavidad bucal que ocurre en pacientes severamente comprometidos a nivel sistémico, donde la necrosis de los tejidos blandos se extiende más allá de los tejidos gingivales y puede cursar con denudación, osteítis y secuestros óseos.1

Microbiología de las enfermedades periodontales necrosantes (EPN)

La etiología bacteriana de la EPN, incluye la presencia de espiroquetas y bacterias fusiformes. En los cultivos se han identificado: P. intermedia, Treponema, Selenomonas y Fusobacterium, los cuales son considerados una flora constante, además los estudios realizados con técnicas de microscopía electrónica, inmunoanálisis y reacción en cadena de la polimerasa, sugieren la invasión tisular por espiroquetas. En presencia de VIH, la microbiota se relaciona con Candida albicans, el virus del herpes o especies de bacterias súper infectantes. Las mejoras clínicas observadas después del desbridamiento mecánico y del tratamiento antimicrobiano, apoyan la etiología bacteriana de estas condiciones.6

Respuesta inmune del hospedero 

Los estudios disponibles reportan resultados muy heterogéneos.6

Factores predisponentes

Entre los factores predisponente se reportan: a) virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida, b) condiciones sistémicas, c) malnutrición, d) estrés psicológico y falta de sueño, e) higiene bucal inadecuada f) gingivitis preexistente, g) historia previa de EPN, h) consumo de tabaco y alcohol.6

Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas

Las enfermedades periodontales y ciertos trastornos sistémicos comparten algunos factores etiológicos similares, por lo tanto, los individuos afectados pueden mostrar manifestaciones de ambas enfermedades. Dentro de esta categoría se describen aquellas enfermedades que influyen en la presentación y severidad de periodontitis y resultan en un inicio severo y temprano de la misma. La pérdida de tejido periodontal como manifestación de estos trastornos sistémicos tiene un valor diagnóstico y terapéutico importante, por lo que los casos se diagnosticaron como periodontitis en presencia de esa condición8 y se especificará el código asignado según la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE).1

Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.
Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.

Estas manifestaciones son producto de trastornos genéticos y no genéticos y se clasifican de acuerdo con sus efectos y mecanismos. Los trastornos genéticos incluyen enfermedades asociadas a trastornos inmunológicos, las que afectan la mucosa bucal y los tejidos gingivales, las que afectan el tejido conjuntivo, además de trastornos metabólicos y endocrinos, mientras que los no genéticos incluyen: enfermedades de inmunodeficiencia adquirida y enfermedades inflamatorias 8.

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Periodontitis

La clave para la definición de un caso de periodontitis es la noción de la PIC interdental detectable. El clínico puede identificar específicamente las áreas de pérdida de inserción durante la exploración periodontal o la detección visual directa del límite amelocementario interdental, durante el examen, considerando los factores locales y la posibilidad de errores de medición.7 A diferencia de las dos entidades descritas anteriormente (enfermedad periodontal necrosante y periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica), estos casos de periodontitis deben caracterizarse de acuerdo al sistema multidimensional que incorpora la matriz descriptiva del estadio y grado de la enfermedad.1

Periodontitis
Placa bacteriana abundante, cambios de la coloración y aumento de volumen gingival, recesiones gingivales y ausencia de dientes son características de la Periodontitis.

Descripción de la presentación clínica y de los elementos que afectan el manejo clínico y el pronóstico e influyen en la salud bucal y sistémica, a partir del sistema multidimensional de periodontitis por estadios y grados

Estadio

Los estadios de la periodontitis oscilan del I al IV y se definen en función de la gravedad (destrucción periodontal con relación a la longitud de la raíz y la pérdida de dientes asociada a la periodontitis) y la complejidad del manejo (profundidad de los sacos periodontales, defectos infraóseos, compromisos de furcación, hipermovilidad dental y disfunción masticatoria). Adicionalmente describe la extensión localizada o generalizada de la periodontitis7.

 

Clasificación de la periodontitis

Periodontitis en estadio I

La periodontitis en estadio I es el límite entre la gingivitis y la periodontitis y representa las primeras etapas de pérdida de inserción. Los pacientes presentan periodontitis en respuesta a la persistencia de la inflamación gingival y a la biopelícula disbiótica. El diagnóstico temprano y la definición de una población de individuos susceptibles ofrece oportunidades para una intervención temprana y el monitoreo puede resultar más ventajoso, debido a que las lesiones incipientes pueden proporcionar opciones, tanto para la eliminación mecánica convencional de la biopelícula, como para la incorporación de agentes farmacológicos coadyuvantes de la higiene bucal. La incorporación de biomarcadores salivales y las tecnologías con imágenes puede mejorar la detección temprana de periodontitis.7

Periodontitis en estadio II

El estadio II representa una periodontitis establecida. El examen clínico periodontal cuidadoso identifica los daños característicos en el soporte dental. En este estadio el manejo es relativamente simple. Los tratamientos estándares que involucran la eliminación y control microbiano puede detener la progresión de la enfermedad. La respuesta del paciente ante el tratamiento estándar permite identificar la necesidad de una terapia más específica.7

Periodontitis en estadio III

En el estadio III, la periodontitis ha producido un daño significativo en el aparato de inserción y puede producirse pérdida dental. Esta etapa se caracteriza por la presencia de lesiones periodontales que se extienden al tercio medio de la raíz. El manejo se complica por la presencia de defectos infraóseos profundos, compromisos de furcación, ausencias dentales y defectos en la cresta ósea que complican el reemplazo de dientes con implantes dentales, sin embargo, la función masticatoria se conserva, por lo que el tratamiento no precisa de una rehabilitación compleja de la función.7

Periodontitis en estadio IV

En el estadio IV, la periodontitis causa un daño considerable en el soporte periodontal y puede causar la pérdida significativa de dientes, esto se traduce en una pérdida de la función masticatoria. En ausencia de un control y una rehabilitación adecuada, la dentición corre el riesgo de perderse. Esta etapa se caracteriza por la presencia de lesiones periodontales profundas que se extienden al tercio apical de la raíz, pérdidas dentarias múltiples, hipermovilidad dental debida a un trauma por oclusión secundario y a las secuelas de la pérdida dental y el colapso posterior de la mordida. El manejo requiere la estabilización y restauración de la función masticatoria.7

Grado

El grado proporciona una información complementaria sobre las características biológicas de la enfermedad, el análisis basado en la historia de la tasa de progresión de la periodontitis, la evaluación del riesgo de mayor progresión, el análisis de los posibles resultados deficientes del tratamiento y la evaluación del riesgo que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar negativamente la salud general del paciente.1 Se estima a partir de criterios primarios (evidencias directas o indirectas) de la tasa de progresión, de modificadores del grado, del riesgo de impacto sistémico y de biomarcadores. Los grados están distribuidos en tres categorías (A, B y C) según la progresión: lenta, moderada o rápida7.

Clasificación de la periodontitis

Todos los factores de riesgo conocidos no se han incluido formalmente en el sistema de clasificación de periodontitis, pero se ha utilizado el control metabólico de la diabetes y el tabaquismo como descriptores o modificadores que califican a un paciente. Estos factores de riesgo afectan la tasa de progresión de la periodontitis y en consecuencia, pueden generar la transición de un grado a otro.7

Basándose en la inexistencia de rasgos fenotípicos característicos que sean únicos para la periodontitis en pacientes con diabetes mellitus, la periodontitis asociada a la diabetes no se considera una enfermedad distinta, sin embargo, la diabetes constituye un factor modificador importante que debe ser incluido, como un descriptor, en el diagnóstico clínico de la periodontitis, debido a que el control de los niveles de glicemia en los pacientes diabéticos, influye en el grado de periodontitis.9

Asimismo, el tabaquismo o dependencia a la nicotina, es considerado un trastorno crónico recurrente (Clasificación Internacional de las Enfermedades, CIE-0 F17) con efectos adversos sobre los tejidos de soporte periodontal. Al igual que la diabetes, no existe un fenotipo periodontal único en los pacientes fumadores, por lo que no se considera una enfermedad distinta, sin embargo, el tabaquismo es un factor modificador importante de la periodontitis, que debe incluirse en el diagnóstico clínico, como un descriptor, debido a que el nivel de tabaco utilizado influye en el grado de la periodontitis.9

Conclusión

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria multifactorial crónica que se caracteriza por la destrucción progresiva del aparato de soporte dental.  La pérdida de soporte del tejido periodontal, se manifiesta a través de la pérdida de inserción clínica (PIC), la presencia de sacos periodontales, el sangrado gingival y la pérdida ósea alveolar evaluada radiográficamente. 

El sistema de clasificación propuesto incorpora nuevos conocimientos en función de la epidemiología, etiología y patogénesis de la periodontitis y propone un nuevo marco para la clasificación/definición de casos de periodontitis, que puede implementarse en la práctica clínica, en la investigación y en la vigilancia epidemiológica. Este sistema incluye tres componentes: identificación de un paciente como un caso de periodontitis, identificación del tipo específico de periodontitis y descripción de la presentación clínica y de los elementos que afectan el manejo clínico y el pronóstico e influyen en la salud bucal y sistémica.

En el contexto de la atención clínica, un paciente es un caso de periodontitis cuando la pérdida de inserción clínica (PIC) es detectable en la zona interdental de ≥ 2 dientes no adyacentes, o ≥3 mm con un saco ≥ 3 mm en la zona vestibular de ≥ 2 dientes.  Esta PIC no puede atribuirse a causas no relacionadas con periodontitis. Sobre la base de la fisiopatología, se han identificado tres formas diferentes: periodontitis necrosante, periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas y periodontitis y el diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente.

Una matriz multidimensional permite clasificar la periodontitis según estadios y grados. El estadio depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad, así como de la complejidad de su manejo, mientras que el grado proporciona la información complementaria sobre las características biológicas de la enfermedad, incluyendo un análisis basado en la historia de la tasa de progresión de la periodontitis; evaluación del riesgo de mayor progresión; análisis de los resultados deficientes del tratamiento y la evaluación del riesgo que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar negativamente la salud general del paciente.

Si bien la clasificación anterior proporcionó un marco funcional que se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica y en la investigación científica, el sistema tiene varias deficiencias, entre las que se incluyen la superposición sustancial de entidades y la falta de una clara distinción de la biopatología, sumado a la imprecisión diagnóstica y las dificultades de implementación, por lo que se sugiere incorporar en la práctica clínica y en la investigación, el nuevo esquema para la  clasificación de la periodontitis.

Referencias

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