OD. CLAUDIA SIMOZA^1,2,3,4,5

1. Odontólogo. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
2. Fellowship Program in Periodontic Dentistry. Texas University. Houston Dental School.
3. Ex coordinadora Maestría Periodoncia e Implantes USM caracas-Venezuela.
4. Miembro activo Sociedad Venezolana de Periodontología.
5. Miembro internacional American Academy of Periodontology.

Resumen

El presente reporte de casos clínicos, demuestra la importancia de una adecuada evaluación clínica del tejido gingival, hueso alveolar y tejido dentario en pacientes a quienes se les va a realizar un diseño de sonrisa a través de aumento coronario con cirugía plástica periodontal. Para ello, se introduce y se emplea un registro periodontal para estética dental, que ayuda y facilita en la valoración e interpretación de los parámetros clínicos necesarios para un correcto diagnóstico: tipo de fenotipo periodontal, dimensiones dentarias y presencia de erupción activa y/o pasiva alterada.

La precisión en dicha valoración sobre estos parámetros clínicos, permite una apropiada elección y aplicación del procedimiento periodontal para el aumento quirúrgico coronario, tomando en consideración la biología y función de los tejidos.

Palabras Clave: aumento coronario, estética, registro periodontal, diseño de sonrisa.

Introducción

En la actualidad, la estética es fundamental en el tratamiento odontológico, los pacientes además de requerir prótesis con una oclusión funcional, cada día más nos exigen una sonrisa estética. También se entiende que no se limita únicamente a las restauraciones de resina o de cerámica, sino que forma parte del complejo orofacial y dentro de este conjunto se encuentra la encía, siendo relevante su color, forma y adaptación de los tejidos blandos alrededor del diente, que juega un papel muy importante en la armonía del rostro y de la sonrisa de la persona.

Para incursionar y trabajar en estética dental, es necesario tener presente las características de una sonrisa estética, las cuales están descritas ampliamente en la literatura científica, y dentro de esas características están definidos los parámetros estéticos de los tejidos blandos alrededor de los dientes:

1. La encía que se visualiza en máxima sonrisa debe ser menor a 3mm.
2. El margen gingival debe ser simétrico a nivel de incisivos centrales en maxilar superior.
3. El punto cenit debe estar ligeramente inclinado hacia distal en caninos e incisivos centrales.
4. Las papilas gingivales deben ocupar completamente los espacios interdentales. (5,6,14)

En Periodoncia, con aumento coronario quirúrgico, podemos armonizar los tejidos blandos en el diseño de sonrisa, respetando la biología de los tejidos y brindando estabilidad en el tiempo.

El aumento de corona clínica se define como la remoción quirúrgica de tejido gingival y de hueso alveolar para ganar altura dentaria supracrestal que permite realizar restauraciones protésicas, restituyendo el espacio biológico. (1,2,3). Cabe destacar, que en el workshop de la AAP y FEP celebrado en el 2017 se sustituye el término de espacio biológico por tejido de inserción supracrestal considerando que las dimensiones del epitelio de unión y del tejido conectivo supracrestal no son estables, debido a factores como el tipo de diente, tipo de superficie, pérdida de inserción, presencia de restauraciones protésicas, aumento coronario quirúrgico y tipo de fenotipo periodontal. (10)

En el diseño de sonrisa, si se requiere de la modificación de los tejidos rosados, es importante evaluar los parámetros clínicos periodontales como:

1. La distancia del margen gingival a la unión cemento-esmalte-cresta alveolar.
2. La relación corona-raíz hueso alveolar.
3. El tipo de fenotipo periodontal.
4. Erupción pasiva o activa alterada de los dientes a tratar.
5. Discrepancia del margen gingival.

El fenotipo periodontal es de suma importancia en estética dental, y no es más que las características físicas de los tejidos que conforman el sistema masticatorio:

1. El fenotipo gingival, donde encontramos el ancho de tejido queratinizado y el grosor gingival
2. El morfotipo óseo, espesor o grosor de la tabla ósea vestibular
3. Las dimensiones dentarias, longitud y anchura.

Existen distintos tipos de fenotipo periodontal descritos en la literatura científica:

1. Fenotipo delgado festoneado, caracterizado por dientes de forma triangular, los contactos interproximales se ubican más hacia el tercio incisal, papilas interdentales altas, festoneado pronunciado, banda angosta de tejido queratinizado y encía gruesa y fibrosa.
2. Fenotipo grueso plano, caracterizado por dientes de forma cuadrada, los contactos interproximales se ubican más hacia el tercio apical, papilas interdentales cortas, festoneado ligero, banda ancha de tejido queratinizado y encía delgada o fina.
3. Fenotipo grueso festoneado, caracterizado por dientes más delgados, banda angosta de tejido queratinizado, festoneado pronunciado y encía gruesa y fibrosa. (11,12)

También es importante conocer si los dientes que vamos a tratar con aumento coronario quirúrgico tienen erupción pasiva o activa alterada. La erupción pasiva alterada ocurre en algunos pacientes cuando el margen gingival no logra migrar hacia la unión cemento-esmalte y cubre parte de la corona anatómica dando el efecto de un diente corto, y la erupción activa alterada se refiere a la proximidad o coincidencia de la cresta ósea respecto de la unión cemento esmalte.

Ambas alteraciones deben considerarse para determinar el tipo de cirugía periodontal a realizar para el aumento de corona clínica, y así preservar el tejido queratinizado alrededor del diente y lograr la distancia requerida desde la cresta de hueso a la unión cemento-esmalte para el restablecimiento del tejido de inserción supracrestal.

Existe una clasificación modificada para la erupción activa y pasiva alterada, que nos facilita el diagnóstico clínico. (13)

EPA tipo 1: más de 2 mm de encía queratinizada con distancia de 1.5 mm de la cresta ósea a la unión cemento-esmalte

EPA tipo 2: menos o igual a 2 mm de encía queratinizada con distancia de 1.5 mm de la cresta ósea a la unión-cemento esmalte.

EPA tipo 1 con EAA: más de 2 mm de encía queratinizada con deficiencia en la distancia desde la cresta ósea a la unión cemento-esmalte

EPA tipo 2 con EAA: menos o igual a 2mm de encía queratinizada con deficiencia en la distancia desde la cresta ósea a la unión cemento-esmalte.

Un correcto diagnóstico del fenotipo periodontal y de si existe o no erupción pasiva o activa alterada en los dientes que vamos a tratar con aumento coronario quirúrgico, permite determinar qué tipo de cirugía periodontal es la más indicada para la preservación y estabilidad del tejido periodontal. Para este objetivo, se creó un innovador registro periodontal para estética dental que facilita la lectura de los parámetros clínicos periodontales:

Desarrollo del caso

Caso Clínico 1:

Paciente femenino de 17 años que asiste a consulta de Periodoncia una vez finalizado el tratamiento de Ortodoncia, porque no estaba contenta con su sonrisa debido a que en máxima sonrisa muestra mayor cantidad de encía del lado derecho respecto del lado izquierdo, se observan dientes más cortos en el maxilar superior del lado derecho, tiene ausencia congénita del canino superior derecho y su labio superior cae con ligera inclinación o canteo del lado derecho.

Al análisis de la valoración del registro periodontal en estética dental, se observa una profundidad desde el margen gingival a la cresta ósea promedio 2 mm, una banda de tejido queratinizado promedio 3.5 mm, la sonda periodontal visible a través del surco gingival en zona medial de todos los dientes evaluados, y respecto a las dimensiones dentarias observamos una longitud menor de los dientes del cuadrante 1 respecto a los dientes del cuadrante 2.

Diagnóstico: fenotipo periodontal delgado festoneado y erupción activa alterada en el 1.4, 1.2 y 1.1. En la evaluación radiográfica no se observa alteración de la relación corona-raíz-hueso alveolar.