Aumento Coronario con cirugía plástica periodontal en diseño de sonrisa

OD. CLAUDIA SIMOZA^1,2,3,4,5

1. Odontólogo. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
2. Fellowship Program in Periodontic Dentistry. Texas University. Houston Dental School.
3. Ex coordinadora Maestría Periodoncia e Implantes USM caracas-Venezuela.
4. Miembro activo Sociedad Venezolana de Periodontología.
5. Miembro internacional American Academy of Periodontology.

Resumen

El presente reporte de casos clínicos, demuestra la importancia de una adecuada evaluación clínica del tejido gingival, hueso alveolar y tejido dentario en pacientes a quienes se les va a realizar un diseño de sonrisa a través de aumento coronario con cirugía plástica periodontal. Para ello, se introduce y se emplea un registro periodontal para estética dental, que ayuda y facilita en la valoración e interpretación de los parámetros clínicos necesarios para un correcto diagnóstico: tipo de fenotipo periodontal, dimensiones dentarias y presencia de erupción activa y/o pasiva alterada.

La precisión en dicha valoración sobre estos parámetros clínicos, permite una apropiada elección y aplicación del procedimiento periodontal para el aumento quirúrgico coronario, tomando en consideración la biología y función de los tejidos.

Palabras Clave: aumento coronario, estética, registro periodontal, diseño de sonrisa.

Introducción

En la actualidad, la estética es fundamental en el tratamiento odontológico, los pacientes además de requerir prótesis con una oclusión funcional, cada día más nos exigen una sonrisa estética. También se entiende que no se limita únicamente a las restauraciones de resina o de cerámica, sino que forma parte del complejo orofacial y dentro de este conjunto se encuentra la encía, siendo relevante su color, forma y adaptación de los tejidos blandos alrededor del diente, que juega un papel muy importante en la armonía del rostro y de la sonrisa de la persona.

Para incursionar y trabajar en estética dental, es necesario tener presente las características de una sonrisa estética, las cuales están descritas ampliamente en la literatura científica, y dentro de esas características están definidos los parámetros estéticos de los tejidos blandos alrededor de los dientes:

1. La encía que se visualiza en máxima sonrisa debe ser menor a 3mm.
2. El margen gingival debe ser simétrico a nivel de incisivos centrales en maxilar superior.
3. El punto cenit debe estar ligeramente inclinado hacia distal en caninos e incisivos centrales.
4. Las papilas gingivales deben ocupar completamente los espacios interdentales. (5,6,14)

En Periodoncia, con aumento coronario quirúrgico, podemos armonizar los tejidos blandos en el diseño de sonrisa, respetando la biología de los tejidos y brindando estabilidad en el tiempo.

El aumento de corona clínica se define como la remoción quirúrgica de tejido gingival y de hueso alveolar para ganar altura dentaria supracrestal que permite realizar restauraciones protésicas, restituyendo el espacio biológico. (1,2,3). Cabe destacar, que en el workshop de la AAP y FEP celebrado en el 2017 se sustituye el término de espacio biológico por tejido de inserción supracrestal considerando que las dimensiones del epitelio de unión y del tejido conectivo supracrestal no son estables, debido a factores como el tipo de diente, tipo de superficie, pérdida de inserción, presencia de restauraciones protésicas, aumento coronario quirúrgico y tipo de fenotipo periodontal. (10)

En el diseño de sonrisa, si se requiere de la modificación de los tejidos rosados, es importante evaluar los parámetros clínicos periodontales como:

1. La distancia del margen gingival a la unión cemento-esmalte-cresta alveolar.
2. La relación corona-raíz hueso alveolar.
3. El tipo de fenotipo periodontal.
4. Erupción pasiva o activa alterada de los dientes a tratar.
5. Discrepancia del margen gingival.

El fenotipo periodontal es de suma importancia en estética dental, y no es más que las características físicas de los tejidos que conforman el sistema masticatorio:

1. El fenotipo gingival, donde encontramos el ancho de tejido queratinizado y el grosor gingival
2. El morfotipo óseo, espesor o grosor de la tabla ósea vestibular
3. Las dimensiones dentarias, longitud y anchura.

Existen distintos tipos de fenotipo periodontal descritos en la literatura científica:

1. Fenotipo delgado festoneado, caracterizado por dientes de forma triangular, los contactos interproximales se ubican más hacia el tercio incisal, papilas interdentales altas, festoneado pronunciado, banda angosta de tejido queratinizado y encía gruesa y fibrosa.
2. Fenotipo grueso plano, caracterizado por dientes de forma cuadrada, los contactos interproximales se ubican más hacia el tercio apical, papilas interdentales cortas, festoneado ligero, banda ancha de tejido queratinizado y encía delgada o fina.
3. Fenotipo grueso festoneado, caracterizado por dientes más delgados, banda angosta de tejido queratinizado, festoneado pronunciado y encía gruesa y fibrosa. (11,12)

También es importante conocer si los dientes que vamos a tratar con aumento coronario quirúrgico tienen erupción pasiva o activa alterada. La erupción pasiva alterada ocurre en algunos pacientes cuando el margen gingival no logra migrar hacia la unión cemento-esmalte y cubre parte de la corona anatómica dando el efecto de un diente corto, y la erupción activa alterada se refiere a la proximidad o coincidencia de la cresta ósea respecto de la unión cemento esmalte.

Ambas alteraciones deben considerarse para determinar el tipo de cirugía periodontal a realizar para el aumento de corona clínica, y así preservar el tejido queratinizado alrededor del diente y lograr la distancia requerida desde la cresta de hueso a la unión cemento-esmalte para el restablecimiento del tejido de inserción supracrestal.

Existe una clasificación modificada para la erupción activa y pasiva alterada, que nos facilita el diagnóstico clínico. (13)

EPA tipo 1: más de 2 mm de encía queratinizada con distancia de 1.5 mm de la cresta ósea a la unión cemento-esmalte

EPA tipo 2: menos o igual a 2 mm de encía queratinizada con distancia de 1.5 mm de la cresta ósea a la unión-cemento esmalte.

EPA tipo 1 con EAA: más de 2 mm de encía queratinizada con deficiencia en la distancia desde la cresta ósea a la unión cemento-esmalte

EPA tipo 2 con EAA: menos o igual a 2mm de encía queratinizada con deficiencia en la distancia desde la cresta ósea a la unión cemento-esmalte.

Un correcto diagnóstico del fenotipo periodontal y de si existe o no erupción pasiva o activa alterada en los dientes que vamos a tratar con aumento coronario quirúrgico, permite determinar qué tipo de cirugía periodontal es la más indicada para la preservación y estabilidad del tejido periodontal. Para este objetivo, se creó un innovador registro periodontal para estética dental que facilita la lectura de los parámetros clínicos periodontales:

Desarrollo del caso

Caso Clínico 1:

Paciente femenino de 17 años que asiste a consulta de Periodoncia una vez finalizado el tratamiento de Ortodoncia, porque no estaba contenta con su sonrisa debido a que en máxima sonrisa muestra mayor cantidad de encía del lado derecho respecto del lado izquierdo, se observan dientes más cortos en el maxilar superior del lado derecho, tiene ausencia congénita del canino superior derecho y su labio superior cae con ligera inclinación o canteo del lado derecho.

Al análisis de la valoración del registro periodontal en estética dental, se observa una profundidad desde el margen gingival a la cresta ósea promedio 2 mm, una banda de tejido queratinizado promedio 3.5 mm, la sonda periodontal visible a través del surco gingival en zona medial de todos los dientes evaluados, y respecto a las dimensiones dentarias observamos una longitud menor de los dientes del cuadrante 1 respecto a los dientes del cuadrante 2.

Diagnóstico: fenotipo periodontal delgado festoneado y erupción activa alterada en el 1.4, 1.2 y 1.1.

En la evaluación radiográfica no se observa alteración de la relación corona-raíz-hueso alveolar.

De acuerdo con el diagnóstico, se planificó el aumento coronario quirúrgico. Se dieron indicaciones preoperatorias a la paciente, ingerir 1 pastilla de azitromicina de 500 mgs 1 hora antes de la intervención. Se aplicó anestesia infiltrativa: lidocaína 1:80.000 al 2% en el maxilar superior por vestibular y palatino, se realizó la gingivectomía con eliminación únicamente de 1 mm de collar de tejido gingival utilizando una guía quirúrgica obtenida de un encerado gingival planificado en un modelo de trabajo.

Luego se elevó un colgajo de espesor total con incisión intracrevicular, respetando la papila palatina interdental con hojilla 15-C, se realizó osteotomía en los dientes con erupción activa alterada, utilizando una fresa redonda de diamante grano fino número 2, dejando la cresta ósea a 3 mm de la unión cemento-esmalte para permitir el restablecimiento del tejido de inserción supracrestal y así tener estabilidad del margen gingival.

Para determinar la cantidad de hueso alveolar a remover se utilizó la sonda calibrada de proporciones dentarias de dientes antero superiores y la sonda calibrada de aumento de corona clínica de CHU, (15) un instrumento codificado por colores que nos guía durante la cirugía para ser precisos en la cantidad de tejido óseo y tejido gingival a remover. Finalizada la cirugía ósea resectiva se procedió a posicionar el margen del colgajo a nivel de la unión cemento-esmalte, estabilizando el colgajo con suturas de colchonero vertical con hilo sintético reabsorbible de ácido poliláctico 6-0. La fotografía final es de 8 semanas post cirugía de aumento de corona clínica con cirugía plástica periodontal.

Caso Clínico 2:

Paciente de 46 años que asiste a consulta buscando respuestas para armonizar su sonrisa. Al examen clínico observamos desarmonía tanto en tejidos dentarios como en tejidos rosados. En máxima sonrisa vemos un labio superior corto, muestra más de 3 mm de encía al sonreír con discrepancias en el margen gingival. A nivel de tejidos dentarios en el maxilar superior zona anterior, se observan dientes cortos, de forma acampanada, con desgastes incisales y restauraciones defectuosas. Se realizó la evaluación clínica utilizando el registro periodontal para estética dental:

Profundidad de sondaje desde el margen gingival a la cresta ósea promedio 4 mm, ancho de tejido queratinizado promedio 5 mm medida que se toma en zona media de los dientes a tratar, la sonda periodontal no es visible a través del surco gingival en la zona media dentaria, y las dimensiones dentarias indican longitud disminuida.

Diagnóstico: fenotipo periodontal grueso plano con erupción pasiva alterada, EPA tipo 1 en 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4

En la evaluación radiográfica no se observa alteración de la relación corona-raíz-hueso alveolar.

Se realiza una planificación con tecnología digital, combinada periodoncia-prótesis, para determinar la cantidad de aumento coronario a través de la cirugía plástica periodontal y la cantidad de aumento coronario a nivel de bordes incisales a través de las restauraciones protésicas. (16)

Se escanea la boca de la paciente con un scanner digital, se obtienen los modelos digitales de trabajo, se realiza el encerado digital, y a partir del diseño digital se fabrica una guía quirúrgica guiada para el aumento coronario quirúrgico. (16). Se dan las indicaciones preoperatorias a la paciente, tomar 1 pastilla de Azitromicina 1 hora antes del procedimiento. El día de la intervención, se aplica anestesia infiltrativa en el maxilar superior por vestibular y por palatino, anestesia lidocaína 1:80.000 al 2%, se coloca la guía quirúrgica en boca, se realiza la gingivectomía guiada a través de la guía digital, y acto seguido se levanta un colgajo de espesor total para realizar la osteotomía requerida y lograr el nivel de la cresta ósea a 3 mm de la unión cemento esmalte en los dientes planificados.

Planificación digital

Para la osteotomía se utilizó fresas redondas de diamante grano fino y medio número 2, 4, 6. Adicionalmente, en el mismo acto quirúrgico se hizo una frenectomía del frenillo labial superior con la finalidad de ayudar a relajar el labio superior durante la máxima sonrisa. El borde del colgajo se posiciona a nivel de la unión cemento-esmalte con suturas de colchonero vertical, sutura sintética reabsorbible de ácido poliláctico 6-0. y adicionalmente se suturan los bordes del tejido después de realizar la frenectomía.

Procedimiento quirúrgico de aumento coronario

8 días post-cirugía, se colocaron las restauraciones provisionales, elaboradas con tecnología cad-cam, obtenidos del flujo digital de trabajo. Las restauraciones provisionales se mantuvieron en boca durante 12 semanas de cicatrización, tiempo requerido para la maduración y estabilización de la cresta ósea y por ende del margen gingival. Obsérvese que los márgenes de la restauración provisional están a nivel del margen gingival postcirugía. A las 12 semanas de cicatrización, se instalaron las coronas definitivas de cerámica tipo Emax (disilicato de litio) en el maxilar superior.

Odontólogo restaurador: Od. María Fernanda Grimal.

Caso Clínico 3:

Paciente de 14 años, que recibió tratamiento ortodóncico para corrección de línea media, discrepancias de oclusión y cierre de diastemas, sin embargo, la joven y sus padres no estaban contentos con el resultado. Ella estaba afectada emocionalmente debido a que era sometida a acoso en el colegio por su sonrisa, por lo que fue referida a Periodoncia para buscar una mejoría. En la evaluación periodontal observamos a nivel de tejidos rosados, exceso de encía en máxima sonrisa en corredores posteriores, discrepancias en el margen gingival, y a nivel de tejidos duros dientes cortos, y diastemas. Se realizó la planificación interdisciplinaria periodoncia-restauradora, tomando en cuenta los parámetros clínicos periodontales y dentarios.

Para ello se utilizó el registro periodontal para estética dental descrito anteriormente que nos permitió medir la profundidad de sondaje desde el margen gingival hasta la cresta ósea, el grosor gingival, la cantidad de ancho de tejido queratinizado y las dimensiones de los dientes que vamos a intervenir. Con estos datos obtenemos una lectura más precisa del tipo de fenotipo periodontal, de la presencia o no de erupción pasiva y/o activa alterada y del tamaño de los dientes, que nos ayuda a seleccionar el procedimiento quirúrgico indicado para este caso. Fotos del caso a continuación:

Al observar la foto clínica inicial e interpretar el registro periodontal para estética dental, se observa la presencia de un fenotipo periodontal grueso festoneado, con un ancho de tejido queratinizado promedio 4 mm, la sonda periodontal no es visible a través del surco gingival en ninguno de los dientes a tratar por lo tanto existe una encía gruesa y con un festoneado pronunciado, pero con discrepancias en el margen gingival, la profundidad de sondaje desde el margen gingival a la cresta ósea promedio 5 mm y dientes con una longitud corta, considerando las dimensiones estándares en incisivos centrales, laterales y caninos del maxilar superior.

De acuerdo a los datos obtenidos, existe una erupción pasiva alterada en dientes anterosuperiores. El tratamiento indicado para la armonización de la sonrisa de la paciente es el procedimiento quirúrgico de Gingivectomía-Gingivoplastia, eliminando un rodete de tejido blando de 1.5 mm. Con este procedimiento corregimos la sonrisa gingival en los corredores posteriores, armonizamos el margen gingival y aumentamos las coronas clínicas desde el 1.4 al 2.4, respetando el espacio del tejido de inserción supracrestal. Para la ejecución de la Gingivectomía se planifica igualmente un encerado diagnóstico analógico y se obtiene una guía quirúrgica que ayuda a realizar el corte de la encía de forma más precisa durante la cirugía.

Se administró anestesia local infiltrativa, se colocó la guía quirúrgica y con una hoja de bisturí 15-C se procedió a realizar el aumento de coronas clínicas desde el 1.4 al 2.4, respetando la biología del tejido. Se esperan 6 semanas de cicatrización para la estabilización del margen gingival para la realización de las restauraciones de resina a nivel de incisivos centrales, laterales y caninos y así mejorar la morfología y cierre de diastemas.

Odontólogo restaurado: Od. Gabriela Fishman.

Discusión

El presente reporte de casos clínicos demuestra que con aumento de corona clínica a través de cirugía plástica periodontal se obtienen excelentes resultados en diseño de sonrisa. (1,2,3). Es necesaria una correcta evaluación clínica y un diagnóstico individualizado en cada paciente, considerando los aspectos biológicos de los tejidos blandos o rosados y de los tejidos duros, huesos y estructuras dentarias. La corrección de un exceso de encía al sonreír y la armonización del margen gingival son necesarias para el logro de un resultado estético. (7,9,14).

Para ello, es importante la aplicación de un instrumento de medición de los parámetros clínicos periodontales que deben tomarse en cuenta cuando realizamos aumento de corona clínica con cirugía plástica periodontal, basada en la definición y clasificación del fenotipo periodontal ampliamente descrita en el workshop de la AAP Y FEP del 2017, donde se enumeran de forma detallada las características específicas para cada tipo de fenotipo periodontal. (10,11,12)

Este instrumento o registro periodontal facilita leer con mayor precisión los criterios clínicos y así hacer un correcto diagnóstico del tipo de Fenotipo Periodontal, de la presencia o no de erupción pasiva y/o activa alterada, y de las dimensiones dentarias, lo que ayuda en la elección del tipo de procedimiento quirúrgico indicado para el aumento coronario. Cabe destacar, que adicionalmente se debe contar con imágenes radiográficas que permitan evaluar la relación corona-raíz-hueso alveolar de los dientes a tratar.

En la literatura científica se han descrito varios registros periodontales para el diagnóstico de la enfermedad periodontal y determinar las necesidades de tratamiento, a través de mediciones de la profundidad de sondaje, nivel de inserción clínica, movilidad dentaria, compromiso de furcaciones, dientes con mal pronóstico indicados para extracción, dientes perdidos e implantes.(4,8).

Sin embargo, para el campo de estética en Periodoncia donde se requiere la evaluación exhaustiva de otros parámetros clínicos como son: 1.-profundidad de sondaje desde el margen gingival a la cresta ósea, 2.-ancho de tejido queratinizado, 3.- grosor gingival y óseo, 4.- dimensiones dentarias (longitud y anchura), no se han descrito o reportado formatos específicos en la literatura científica.

Reunir las mediciones de estos 4 criterios clínicos dentro de un mismo formato de registro definitivamente es fundamental para realizar un adecuado diagnóstico que se traduce en un correcto plan de tratamiento para el aumento coronario con cirugía plástica periodontal, respetando la biología y función de los tejidos con estabilidad en el tiempo.

Conclusión

El procedimiento de aumento de corona clínica con cirugía plástica periodontal en el diseño de sonrisa es una alternativa de tratamiento predecible y compatible con la biología de los tejidos blandos y tejidos duros. Es importante realizar una detallada evaluación periodontal y dental para aplicar el procedimiento quirúrgico indicado en cada caso.

Para ello existen herramientas de diagnóstico necesarias como son el registro periodontal en estética dental mencionado en este reporte de casos y las imágenes radiográficas respectivas. Con la utilización de este registro periodontal se puede lograr una mayor precisión en los resultados y estabilidad de los tejidos periodontales a largo plazo.

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