PhD. Miguel Jaimes 1,2,3; Freidylee Nakari Sanchez-Noriega 1

  1. Odontólogo UNERG, Venezuela.
  2. MsC en Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial FOP’UNICAMP, Brasil
  3. PhD en Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial FOP’UNICAMP, Brasil

Resumen 

La atrofia alveolar del maxilar representa en muchas ocasiones un desafío cuando se desea rehabilitar sobre implantes dentales. Desde varias décadas atrás han surgido diferentes alternativas que pretenden responder a este desafío, entre ellos uno de los más utilizado la reconstrucción ósea con sus diferentes técnicas.

El concepto All-on-Four sobre la inclinación distal de implantes es una propuesta que busca mejorar el soporte de la prótesis mediante una excelente osteointegración, aumentando la distancia inter-implantar, otorgando una mayor estabilidad en el hueso mediante el uso de implantes más largos. Este artículo describe un caso clínico de un paciente que presentaba un maxilar atrófico y fue rehabilitado implanto-protesicamente bajo el concepto All-on-Four con carga diferida en el maxilar superior.

Palabras clave:  Técnica all-on-four, Implante dental; Osteointegración; Maxilar; Atrófico

Introducción 

Con el aumento de conocimientos respecto a la oseointegración y la biomecánica de los implantes, el tratamiento rehabilitador que envuelve un número menor de implantes y su inclinación fue conducido y acompañado con resultados provisorios. La técnica All-on-Four desarrollada por Malo1-2 es un concepto que permite la rehabilitación total fija con implantes en la región maxilar o mandibular en el paciente desdentado total. El nombre proviene de la instalación de 4 implantes dentales entre forámenes mentonianos de la región mandibular y entre las cavidades sinusales para la región maxilar 1-2.

En el año 2005 Malo 2 realizó un  estudio retrospectivo donde 32 pacientes fueron tratados con la instalación de 128 implantes dentales cargados de manera inmediata por prótesis fijas elaboradas en acrílico en el maxilar superior. Se utilizaron guías quirúrgicas especialmente diseñadas para facilitar la instalación e inclinación de los implantes posteriores, logrando una inserción ósea y una distancia inter-implantar adecuada. Se realizaron evaluaciones clínicas post-tratamiento a los 6 meses y 1 año con control radiográfico. Como resultado de este estudio se arroja la pérdida de 3 implantes cargados de manera inmediata en 3 pacientes siendo el índice de éxito en 1 año de evaluación superior al 97 % 2.

Köseler3 2018 , reportó un caso de un paciente masculino de 73 años de edad quien presentaba un maxilar atrófico y fue tratado con la instalación de cuatro implantes dentales, dos anteriores que fueron posicionados verticalmente y dos posteriores instalados con una angulación de 30 grados. Este paciente recibió una prótesis inmediata elaborada en acrílico y posterior a 6 semanas retorno para desinstalación de la prótesis y evaluación post quirúrgica observándose buen aspecto de los tejidos. Posterior a tres meses fue instalada la prótesis total definitiva confeccionada en metal resina. 

En el año 2019 Alawadhi 4 publica un artículo cuyo objetivo fue evaluar clínica y radiográficamente  los implantes dentales instalados en la región maxilar con posterior rehabilitación protésica usando el concepto all-on-four. Cabe destacar que fueron 12  pacientes incluidos dentro de este estudio  y los mismos presentaban el  síndrome de combinación. Este autor destaca que fueron favorables los resultados clínicos y radiográficos en relación a los tejidos periimplantares , señalando también que los implantes dentales anteriores presentaron una mayor reabsorción ósea cuando comparado con los posteriores.

Manacorda 5 et al  2020, realizaron un estudio radiográfico sobre la rehabilitación virtual de implantes en maxilares con atrofia severa. Estos autores señalan que la región retro canina debe considerarse un lugar viable para la instalación de implantes inclinados más largos, señalando también que mientras más se acentúa la inclinación mayor podría ser la longitud del implante. Otro aspecto que reseñan es que debido a la evaluación volumétrica fue posible insertar virtualmente implantes inclinados en la mayoría de los casos con atrofia severa.

Hopp 6 2017 señala que la inclinación de implantes en las rehabilitaciones inmediatas proporciona la posibilidad de tratar pacientes con limitaciones anatómicas que impiden la inserción de implantes en una posición vertical. 

Siadat  7 2018 publicó un relato del caso de una paciente femenina de 55 años de edad quien usaba prótesis fija desde los 25 años de edad, con presencia de periodontitis avanzada  y reabsorción ósea. Realizaron extracciones múltiples con instalación inmediata de cuatro implantes en el maxilar superior y cuatro en la región mandibular de 4,3 mm X 13 mm. Cuatro meses posteriores a la cirugía guiada fue confeccionada la prótesis fija definitiva.

Después de 7 años los implantes distales del lado izquierdo bimaxilar, presentaban movilidad por lo que decidieron removerlo e instalar implantes de 10 mm de longitud de manera vertical para nuevamente realizar una prótesis fija sobre implante en metal cerámica. Este autor reseña que 12 meses después de instalada la prótesis total sobre implante elaborada en metal cerámica evidencia fractura de la cerámica en ambas prótesis.

Desarrollo de caso

Se presenta un paciente masculino de 68 años de edad a la consulta, con antecedentes de hipertensión controlada desde hace 10 años, acude  de manera asintomática relatando dificultad masticatoria por no hacer uso de prótesis dental removible, también señala la necesidad de recuperar la estética dental perdida Figura (1-2). Al examen clínico intrabucal y radiográfico se evidencia solo la presencia de las unidades dentales 2.4, 3.3, 3.2; con marcada enfermedad periodontal y movilidad de las unidades dentales 24, 3.2 y disminución moderada del hueso alveolar remanente. 

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Figura. (1-2) Examen clínico facial e Intrabucal evidenciándose la desarmonía estética-funcional.

Figura. (3) Radiografía panorámica que evidencia presencia de los dientes 2.4, 3.3, y 3.2 con ausencia  de  los demás  dientes. También podemos observar atrofia maxilar moderada con neumatización de senos maxilares bilateralmente. 

Una vez realizada la evaluación clínica e imagenológica panorámica del paciente se realiza un plan de tratamiento que consiste en la instalación de 4 implantes dentales en la región del maxilar superior utilizando el concepto All-on-Four con la inclinación de los 2 implantes distales a 45 grados posterior a la extracción de los dientes 2.4, 3.2. En la región mandibular fue propuesto inicialmente una prótesis total en acrílico mucodentosoportada dejando en boca el diente 3.3.

Cabe destacar que esta propuesta de tratamiento fue realizada en función al diagnóstico de atrofia maxilar moderada, disminución de los tiempos del tratamiento definitivo y el costo del tratamiento.

tecnica all on four
Figura (3). Inicio de la perforación anterior totalmente vertical.  

Este procedimiento quirúrgico fue realizado bajo anestesia local (Lidocaína al 2% 1:200.000) con epinefrina. Se realizó el bloqueo nervioso del maxilar superior, continuando con las exodoncias de los dientes 2.4, 3.2.

Se realizó la incisión en el centro del reborde alveolar bilateralmente hasta el primer molar superior con incisiones oblicuas extendidas hasta fondo del vestíbulo con la intención de permitir una buena visibilidad.

Técnica all-on-four
Figura (4) Inicio de la perforación totalmente vertical.

Se procedió a realizar las perforaciones anteriores de manera vertical o perpendicular (Fig. 4) con respecto al reborde óseo alveolar y seguidamente las perforaciones posteriores a 45 grados en relación al reborde alveolar óseo y tomando en consideración la pared anterior del seno maxilar usando constantemente irrigación con Solución Fisiológica 0.9 %. Es necesario señalar que fue utilizando una guía quirúrgica visualizando la futura prótesis. 

Se instalaron 2 implantes posteriores y 2 implantes anteriores, obteniendo una estabilidad primaria con torque de 55 Nw para todos los implantes. Este es un buen parámetro para la carga inmediata sin embargo la planificación en este caso y  propuesta al paciente fue diferir la carga a 3 meses de instalados los implantes. Durante este periodo el paciente utilizó una prótesis bimaxilar de acrílico. Los 4 implantes instalados presentaban una forma cónica,  de 3,75 x 13 mm los implantes posteriores  y de 3,75 x 11.5 mm los implantes anteriores, se colocaron los tornillos de cierre y se suturó con seda negra 3.0.

Finalmente se adaptaron las prótesis superior e inferior con acondicionador de tejido indicando al paciente la medicación pertinente postquirúrgica y los cuidados que debía mantener para una evolución óptima. El paciente acudió a la consulta para su primer control  post-quirúrgico a los 10 días, se retiró la sutura y se observó una correcta cicatrización de la herida. 

Tres meses posteriores a la instalación de los implantes dentales el paciente retorna para la confección de la prótesis definitiva del maxilar superior, esta última confeccionada en metal cerámica atornillada. Una vez instalada la prótesis se realizaron controles a los 6 meses 12 meses y 18 meses constatando clínicamente y radiográficamente la correcta osteointegración de los implantes dentales y el éxito del tratamiento Figura (5-6).        

Técnica all-on-four

Discusión

Uno de los grandes desafíos que observamos en relación al concepto All-on-Four con implantes distales inclinados es precisamente el comportamiento de los implantes angulados a 30 o 45 grados al recibir la carga funcional de la prótesis. 

El Dr. Malo (1-2) en sus artículos originales propone el uso de la prótesis de manera inmediata presentando este hecho como una ventaja de la técnica. Este autor deja por sentado que las prótesis totales son elaboradas de acrílicos.  No obstante, Köseler3 en el 2018 reportó un caso de un paciente masculino de 73 años quien presentaba un maxilar atrófico y fue tratado bajo el concepto all-on-four con implantes posteriores a 30 grados .

En relación a la planificación quirúrgica ambos casos presentan similitudes y una diferencia de 15 grados en cuanto a la inclinación de los implantes distales. Este autor también reseña un torque de inserción para la estabilidad primaria de 50 Nw. mientras que en el caso presentado fue observado un torque de 50 Nw. A pesar de que este torque indica la posibilidad de instalar una prótesis total provisional elaborada de acrílico de manera inmediata en el caso relatado se decidió no cargar de manera inmediata sobre los implantes.

Más tarde Durkan 8 et al. Por su parte, en el 2019 realizaron una publicación científica basada en la revisión de múltiples artículos (Google Scholar,Pubmed, and Cochrane Library)  cuyo objetivo era evaluar el concepto de implantes  All-on-Four en la región maxilar y mandibular. En este estudio también se incluyó la revisión de las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de este concepto. En concordancia con estos autores vemos muy necesario llevar a cabo estudios clínicos de laboratorio a largo plazo para determinar los criterios de éxito a largo plazo.

Taneja9 et al, 2018 publicaron un caso de una paciente femenina de 55 años de edad edéntula total bimaxilar, tratada también bajo el concepto All-on-four con implantes posteriores inclinados con un control postquirúrgico de 18 meses. En este caso al igual que Malo1,2,Köseler3, fueron elaborados guías quirúrgicos tridimensionales. Cabe destacar que en todos los casos incluyendo el presentado fueron elaborados guías, con la intención de orientar la instalación de los implantes dentales y disminuir los errores.  En concordancia con estos autores Malo1,2,Köseler3, recomendamos la cirugía guiada, posibilitando resultados más predecibles y favorable para el paciente.

Taneja9 en ese mismo año también señaló, que la longitud de los implantes utilizados en la región maxilar presentaban longitudes de 11.5 mm con diámetros de 3.5 y 4.0 mm. A diferencia de este caso fueron utilizados implantes de 3,75 mm x 11mm en la región anterior y de 3,75 mm x 13 mm en la región posterior beneficiándose de la mayor cantidad ósea localizada al inclinar los implantes y apoyando el estudio de Michele et al  2020 quien señala que la región retro canina debe considerarse un lugar viable para la instalación de implantes inclinados más largo.

En este relato de caso,  al igual que  Siadat7 , se  presentaron al paciente dos alternativas de tratamiento, el mismo decidió optar por la técnica de All-on-four con implantes inclinados posteriores para evitar la reconstrucción ósea y acortar el tiempo de tratamiento. Asawa 11 2015 por su parte muestra resultados de éxito de un 95 % en un periodo de 1 a 10 años , variando de 78% a 100% en un periodo de 15 años, en relación a la angulación de los implantes.   

De Carvalho 10 et al 2017 presentaron una nueva propuesta para la rehabilitación de maxilares atróficos por medio de la instalación de implantes más largos. A diferencias del caso presentado estos autores instalaron 2 implantes de 11 mm de longitud en la región anterior y 2 implantes de 24 mm de longitud en la región posterior. Estos dos últimos transinusales y con reconstrucción de seno maxilar con injerto heterogéneo.  

Toda técnica quirúrgica realizada debe tener un seguimiento cercano para evaluar la evolución de los diferentes casos y este concepto All-on-Four con implantes inclinados no escapa a esta realidad. Una ventaja que se conoce en esta técnica, es precisamente para evitar las reconstrucciones óseas, minimizando el tiempo de tratamiento, disminuyendo el costo económico por la instalación de un menor número de implantes lo que hace atractivo el uso de esta alternativa.

Conclusión 

Basado en los estudios científicos, el concepto All-on-Four con implantes inclinados en la región posterior se presenta como una alternativa de tratamiento, indicado en aquellos pacientes totalmente edéntulos con reabsorciones moderadas o severas que imposibiliten una rehabilitación implanto-protésica sin necesidad de reconstrucciones óseas.

En este reporte de caso, se difiere la carga inmediata  a diferencia de lo propuesto por Malo, con la finalidad proteger los tejidos de soporte hasta lograr la oseointegración adecuada previo a la instalación de una prótesis metal cerámica atornillada otorgando resultados satisfactorios tanto estéticos logrando la armonía dentofacial como devolver la funcionalidad, en un maxilar superior atrófico, brindando al paciente una mejor calidad de vida. 

Referencias

1.Malo P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Brånemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clinical Implant Dentistry Related Research. 2003; (1): 2-9

2.Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark system implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; (5):88-94.

3.Adnan Ege Köseler, Serkan Sarıdağ, Fatih Mehmet Coşkunses The Rehabilitation of Edentulous Maxilla with the Use of All-on-Four Implants.Dent Oral Health. 2018;(1):4. 

4.Abeer Alawadhi, Ahmed Habib, Mohamed Elgamal Rehabilitation of edentulous maxilla complicated with combination syndrome with All On Four® Implant supported fixed prosthesis (Clinical and Radiographic Evaluation of peri- implant tissues. Journal of Dental and Medical Sciences. 2019;(18)12:38-51 

5.Michele Manacorda, Bianca Poletti de Chaurand, Alberto Merlone, Giulia Tetè, Francesca Mottola and Raffaele Vinci Virtual Implant Rehabilitation of the Severely Atrophic Maxilla: A Radiographic Study Dent. J. 2020; (1)8: 14.

6.Hopp M, de Araujo Nobre M, Maló P. Comparison of marginal bone loss and implant success between axial and  tilted implants in maxillary All-on-Four treatment concept rehabilitations after 5 years of follow-up.Clin Implant Dent Relat Res. 2017;(5)19:849-859.

7-Hakimeh Siadat , Amirreza Rokn  , Elaheh Beyabanaki.Full Arch All-on-4 Fixed Implant-Supported Prostheses with 8.5 Years of Follow-Up: A Case Report Journal of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2018; (4) 15:259–265.

8.R Durkan, P Oyar, G Deste Maxillary and mandibular all-on-four implant designs: A review. Niger J Clin Pract. 2019;(8)22:1033-1040. 

9.Meenu Taneja Bhasin, Prashant Bhasin, Natasha Gambhir, Akhilesh Shewale.All on 4 technique assisted with computer guided surgery – A case report with 18 months follow up. International Journal of Periodontology and Implantology.2018 ;(3):118-121.

10.Asawa N,Bulbule N,Kakade D, Shah R. Angulated implants: An alternative to bone augmentation and sinus lift procedure: Systematic review. J Clin Diagnostic Res.2015; (3)9 :ZE10-ZE13

11.Alexandre Marcelo de Carvalho, Liliane Pacheco de Carvalho,Rogerio de Lima Romeiro,Carlos Eduardo Francischone,Bruno Salles Sotto-Maior,Fabio Bezerra.Nova Proposta Para Reabilitação de Maxila Atrófica: Implante Inclinado Longo.Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31:1017–1022.

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