PhD. Miguel Jaimes 1,2,3; Freidylee Nakari Sanchez-Noriega 1

  1. Odontólogo UNERG, Venezuela.
  2. MsC en Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial FOP’UNICAMP, Brasil
  3. PhD en Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial FOP’UNICAMP, Brasil

Resumen

La atrofia alveolar del maxilar representa en muchas ocasiones un desafío cuando se desea rehabilitar sobre implantes dentales. Desde varias décadas atrás han surgido diferentes alternativas que pretenden responder a este desafío, entre ellos uno de los más utilizado la reconstrucción ósea con sus diferentes técnicas.

El concepto All-on-Four sobre la inclinación distal de implantes es una propuesta que busca mejorar el soporte de la prótesis mediante una excelente osteointegración, aumentando la distancia inter-implantar, otorgando una mayor estabilidad en el hueso mediante el uso de implantes más largos. Este artículo describe un caso clínico de un paciente que presentaba un maxilar atrófico y fue rehabilitado implanto-protesicamente bajo el concepto All-on-Four con carga diferida en el maxilar superior.

Palabras clave: Técnica all-on-four, Implante dental; Osteointegración; Maxilar; Atrófico

Introducción

Con el aumento de conocimientos respecto a la oseointegración y la biomecánica de los implantes, el tratamiento rehabilitador que envuelve un número menor de implantes y su inclinación fue conducido y acompañado con resultados provisorios. La técnica All-on-Four desarrollada por Malo1-2 es un concepto que permite la rehabilitación total fija con implantes en la región maxilar o mandibular en el paciente desdentado total. El nombre proviene de la instalación de 4 implantes dentales entre forámenes mentonianos de la región mandibular y entre las cavidades sinusales para la región maxilar 1-2.

En el año 2005 Malo 2 realizó un estudio retrospectivo donde 32 pacientes fueron tratados con la instalación de 128 implantes dentales cargados de manera inmediata por prótesis fijas elaboradas en acrílico en el maxilar superior. Se utilizaron guías quirúrgicas especialmente diseñadas para facilitar la instalación e inclinación de los implantes posteriores, logrando una inserción ósea y una distancia inter-implantar adecuada. Se realizaron evaluaciones clínicas post-tratamiento a los 6 meses y 1 año con control radiográfico. Como resultado de este estudio se arroja la pérdida de 3 implantes cargados de manera inmediata en 3 pacientes siendo el índice de éxito en 1 año de evaluación superior al 97 % 2.

Köseler3 2018 , reportó un caso de un paciente masculino de 73 años de edad quien presentaba un maxilar atrófico y fue tratado con la instalación de cuatro implantes dentales, dos anteriores que fueron posicionados verticalmente y dos posteriores instalados con una angulación de 30 grados. Este paciente recibió una prótesis inmediata elaborada en acrílico y posterior a 6 semanas retorno para desinstalación de la prótesis y evaluación post quirúrgica observándose buen aspecto de los tejidos. Posterior a tres meses fue instalada la prótesis total definitiva confeccionada en metal resina.

En el año 2019 Alawadhi 4 publica un artículo cuyo objetivo fue evaluar clínica y radiográficamente los implantes dentales instalados en la región maxilar con posterior rehabilitación protésica usando el concepto all-on-four. Cabe destacar que fueron 12 pacientes incluidos dentro de este estudio y los mismos presentaban el síndrome de combinación. Este autor destaca que fueron favorables los resultados clínicos y radiográficos en relación a los tejidos periimplantares , señalando también que los implantes dentales anteriores presentaron una mayor reabsorción ósea cuando comparado con los posteriores.

Manacorda 5 et al 2020, realizaron un estudio radiográfico sobre la rehabilitación virtual de implantes en maxilares con atrofia severa. Estos autores señalan que la región retro canina debe considerarse un lugar viable para la instalación de implantes inclinados más largos, señalando también que mientras más se acentúa la inclinación mayor podría ser la longitud del implante. Otro aspecto que reseñan es que debido a la evaluación volumétrica fue posible insertar virtualmente implantes inclinados en la mayoría de los casos con atrofia severa.

Hopp 6 2017 señala que la inclinación de implantes en las rehabilitaciones inmediatas proporciona la posibilidad de tratar pacientes con limitaciones anatómicas que impiden la inserción de implantes en una posición vertical.

Siadat 7 2018 publicó un relato del caso de una paciente femenina de 55 años de edad quien usaba prótesis fija desde los 25 años de edad, con presencia de periodontitis avanzada y reabsorción ósea. Realizaron extracciones múltiples con instalación inmediata de cuatro implantes en el maxilar superior y cuatro en la región mandibular de 4,3 mm X 13 mm. Cuatro meses posteriores a la cirugía guiada fue confeccionada la prótesis fija definitiva.

Después de 7 años los implantes distales del lado izquierdo bimaxilar, presentaban movilidad por lo que decidieron removerlo e instalar implantes de 10 mm de longitud de manera vertical para nuevamente realizar una prótesis fija sobre implante en metal cerámica. Este autor reseña que 12 meses después de instalada la prótesis total sobre implante elaborada en metal cerámica evidencia fractura de la cerámica en ambas prótesis.

Desarrollo de caso

Se presenta un paciente masculino de 68 años de edad a la consulta, con antecedentes de hipertensión controlada desde hace 10 años, acude de manera asintomática relatando dificultad masticatoria por no hacer uso de prótesis dental removible, también señala la necesidad de recuperar la estética dental perdida Figura (1-2). Al examen clínico intrabucal y radiográfico se evidencia solo la presencia de las unidades dentales 2.4, 3.3, 3.2; con marcada enfermedad periodontal y movilidad de las unidades dentales 24, 3.2 y disminución moderada del hueso alveolar remanente.

All on four plus odontologia miguel jaimes 1
Figura. (1-2) Examen clínico facial e Intrabucal evidenciándose la desarmonía estética-funcional.

Figura. (3) Radiografía panorámica que evidencia presencia de los dientes 2.4, 3.3, y 3.2 con ausencia de los demás dientes. También podemos observar atrofia maxilar moderada con neumatización de senos maxilares bilateralmente.

Una vez realizada la evaluación clínica e imagenológica panorámica del paciente se realiza un plan de tratamiento que consiste en la instalación de 4 implantes dentales en la región del maxilar superior utilizando el concepto All-on-Four con la inclinación de los 2 implantes distales a 45 grados posterior a la extracción de los dientes 2.4, 3.2. En la región mandibular fue propuesto inicialmente una prótesis total en acrílico mucodentosoportada dejando en boca el diente 3.3.

Cabe destacar que esta propuesta de tratamiento fue realizada en función al diagnóstico de atrofia maxilar moderada, disminución de los tiempos del tratamiento definitivo y el costo del tratamiento.

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