Implantes Extra-cortos y Ultra-cortos Vs. Transposición del nervio dentario

Eduardo Anitua DDS, MD, PhD1,2,3

1. Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain.

2. Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain.

3. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain.

Resumen

La atrofia de los sectores verticales de la mandíbula en sentido vertical son un reto para el odontólogo, ya que dejan un escaso volumen óseo residual para la colocación de los implantes. Existen diferentes procedimientos entre los que se encuentra la transposición del nervio dentario y la colocación de los implantes extra-cortos y ultra-cortos. Ambos procedimientos se encuentran ampliamente documentados en la literatura internacional existiendo indicaciones específicas para cada uno de ellos. En el siguiente caso clínico se presenta un paciente en el que se muestran ambas técnicas con un seguimiento posterior para poder visualizar la evolución en el tiempo.

Palabras clave: Implantes extra-cortos, implantes ultra-cortos, crecimiento vertical, transposición del nervio dentario

Introducción

Cuando nos enfrentamos a la rehabilitación de una mandíbula con extrema reabsorción vertical en sectores posteriores, existen a la disposición diversas técnicas para poder colocar implantes dentales. Algunas de ellas, se enfocan en la recuperación del volumen óseo perdido, mediante injertos en bloque o técnicas regenerativas, otras de estas técnicas se enfocan a la rehabilitación con implantes de forma directa, cortos o extra-cortos, con o sin la utilización de técnicas accesorias (crecimiento vertical) y por último, para los casos de atrofia mandibular más extrema, existen técnicas como la reposición del nervio dentario inferior^{1, 2,3}.

Cada una de estas técnicas, presenta indicaciones y contraindicaciones, así como riesgos y posibles complicaciones, en función de la situación de partida, las variantes anatómicas y la pericia del cirujano, ya que cada uno de los procedimientos presenta una curva de aprendizaje^{4, 5}.

En la odontología actual, donde se tiende cada vez más a la utilización de procedimientos menos invasivos, por lo general, se emplean técnicas con la utilización de implantes cortos o extra-cortos con o sin injerto óseo asociado para la rehabilitación de la atrofia extrema mandibular posterior ^{1, 6,7}.

Se han reportado en diversos trabajos de investigación, la elevada tasa de supervivencia de los implantes extra-cortos en situaciones de extrema atrofia, tanto para maxilar superior como para la mandíbula, incluso con el empleo de técnicas accesorias como el crecimiento vertical alrededor de los implantes dentales^8,9,10,11.  Aún con esta técnica disponible, existen casos donde los implantes de 5,5 mm no serían suficientes (incluso con crecimiento vertical) para la rehabilitación de las zonas con atrofia más extrema. Es por ello, que para este tipo de situaciones, se utilizan implantes ultra-cortos de 4,5 mm que permiten colocar el implante en la mayoría de los pacientes^11,12.

En el presente caso clínico se muestra la realización de una técnica con implantes extra-cortos unida a crecimiento vertical en sector posterior mandibular con extrema atrofia en uno de los cuadrantes y la transposición del nervio dentario en el cuadrante contralateral, con inserción de implantes cortos, siendo por lo tanto a boca partida, un escenario que permite comparar la evolución en el tiempo de los implantes colocados con ambas técnicas.

Desarrollo del Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente femenina de 69 años que acude a la consulta dental solicitando tratamiento implantológico superior e inferior. A la evaluación clínica se observó edentulismo total superior y parcial en mandíbula, conservando los dientes solo en el sector anterior, no obstante es portadora de prótesis completa desde hace varios años. Se decide comenzar el abordaje por el arco inferior, realizando de forma inicial una ortopantomografía para utilizarlo como guía y así tener una referencia del nivel de reabsorción de las bases óseas (figura 1 y 2).

 

En los cortes de planificación de la tomografía computarizada de haz cónico (cone-beam), se confirma que existe una atrofia en altura importante en la mandíbula, que va desde la cresta hasta el canal del nervio dentario (1 mm de altura específicamente en el tercer cuadrante. figura 3) y un poco más de hueso disponible en el cuarto cuadrante, aunque también presenta atrofia en altura (figura 4).

 

En un mismo acto quirúrgico se lleva a cabo la colocación de los implantes inferiores y la transposición del nervio dentario, la cual se realiza mediante una ventana en el lateral del cuerpo mandibular estableciendo un acceso a la zona del canal del nervio dentario inferior. Para realizar la ventana, se utilizó el bisturí piezoeléctrico, que minimiza las posibilidades de daño al nervio dentario en el abordaje.

Una vez generada la ventana, se retira el fragmento óseo y se tiene acceso al nervio traccionando ligeramente con una banda elástica estéril (figuras 5 y 6) ^13,14. En todo este procedimiento, el nervio dentario inferior se mantiene húmedo con irrigación constante de PRGF-Endoret (fracción 2 sin activar) para evitar una desecación que pueda producir problemas de disestesias o parestesias posteriores¹⁵.

 

Con el nervio en ligera tracción se realizaron los neoalveolos donde van ubicados los implantes y una vez colocados se reposiciona el nervio. En el cuarto cuadrante se planificó un implante de 5.5 mm de longitud en la zona mesial y de 4,5 mm de longitud en la zona distal (figuras 7 y 8). Ambos implantes se colocarán de forma ligeramente supracrestal para poder ser insertados sin afectar al nervio dentario.

 

Una vez posicionados se realiza el injerto para el crecimiento vertical, para cubrir la zona supracrestal con hueso autólogo particulado (embebido en PRGF-Endoret) obtenido del mismo fresado de inserción de los implantes (Figuras 9 y 10).

 

Por último, toda la zona intervenida se cubrió con membranas de PRGF-Endoret realizadas con la fibrina (fracción 1 activada y retraída) y se realizó un cierre primario de la herida quirúrgica con sutura monofilamento de 5/0. El estudio tomográfico postoperatorio muestra posición definitiva que han colocado los implantes (figuras 11-14).

 

Pasado los tres meses de la cirugía, se inició la carga de los implantes. Para ello, se elaboró una prótesis de carga progresiva, con barras articuladas y acabada con composite, generando una estructura de forma rápida. De este modo se puede conseguir una carga beneficiosa para el mantenimiento del hueso crestal y obteniendo estabilidad oclusal, que se ajustará en las visitas de seguimiento de forma sencilla (figura 15).

 

Seis meses después de la carga inicial, se realizó la prótesis definitiva mediante fresado de las estructuras por cad-cam y adición posterior de cerámica sobre la estructura (figura 16). La paciente continúa en control periódico, sin encontrar fracaso ni pérdida ósea crestal en los implantes del tercer y cuarto cuadrante, durante todo el tiempo de seguimiento (3 años, figuras 17-20).

Discusión

Para la rehabilitación de los sectores posteriores mandibulares con edentulismo y una atrofia severa, se encuentra en la literatura diferentes abordajes quirúrgicos, siendo algunos de ellos recuperadores (con regeneración del volumen perdido antes de la colocación de los implantes) y otros de ellos de inserción directa, estos últimos, aplicando procedimientos mínimamente invasivos^16,17.

Para los casos de cercanía al nervio dentario inferior, donde se complican inclusive los procedimientos regenerativos, nace la lateralización del nervio dentario, como procedimiento para abordaje de estas situaciones extremas, y se convierte en una de las principales alternativas para estas áreas posteriores mandibulares ⁶.

Esta técnica, al igual que la colocación de los implantes o las técnicas regenerativas de los mismos, han sufrido modificaciones a lo largo del tiempo, que actualmente permiten que pueda realizarse con mayor seguridad y menor morbilidad, reduciéndose sus potenciales complicaciones en los últimos años, así como el empleo de los ultrasonidos para la ventana y diferentes procedimientos de tracción para que el nervio sufra lo menos posible durante el proceso^15,16,17,18.

Otro procedimiento que mejora la predictibilidad de la técnica, es la neuroprotección con el uso de productos en contacto con el nervio dentario que evitan su desecación y generan efectos beneficiosos como el PRGF-Endoret, que se obtiene este efecto durante el tiempo que el nervio se encuentra fuera de su canal, expuesto al medio oral^{19,20, 21}.

Los excelentes resultados que se han obtenido de los implantes cortos y extra-cortos, han propiciado buscar alternativas para aquellos casos donde los implantes de 5,5 mm de longitud no eran una opción viable, al menos sin el empleo de técnicas accesorias. Por ello, se han creado implantes de menor longitud, siendo los implantes de 4,5 mm una alternativa emergente en este tipo de situaciones límite, sobre todo en áreas de difícil regeneración o donde los procesos regenerativos implicaría un gran número de cirugías o procedimientos de elevada complejidad^{21,22,23,24,25}.

En el presente caso, en la misma paciente, se puede observar, como ambos procedimientos: lateralización del nervio dentario y empleo de implantes ultra-cortos con la colocación de injerto particulado para el crecimiento vertical, han sido eficaces y ambas técnicas han tenido éxito durante los tres años de seguimiento, ante las mismas condiciones individuales del paciente.

Conclusiones

Existen numerosas técnicas utilizadas en beneficio de la salud bucal, siendo en la actualidad, la implantología, uno de los tratamientos de mayor aplicación en nuestros días para pacientes edéntulos o con ausencias dentarias.

Debido a la presencia de atrofias severas en los maxilares, se han diseñado una amplia gama de tamaños de los implantes, empleandose de esta manera, los implantes extra cortos y ultracortos. Además, las diversas técnicas quirúrgicas de crecimiento óseo vertical y lateralización del nervio dentario, en pacientes con reabsorción de las bases óseas, se han creado para solventar dichas problemáticas.

Ambos procedimientos: empleo de implantes extracortos y ultracortos con crecimiento vertical y lateralización del dentario, se pueden categorizar como exitosos, sin embargo, es importante recordar, que el riesgo y la complejidad de la lateralización del nervio dentario inferior, además de la morbilidad para el paciente y desencadenar una disestesia o parestesia posterior, no son comparables a la posibilidad de colocar un implante ultra-corto de 4,5 mm, mediante un procedimiento mínimamente invasivo que pueda aportar una mejor recuperación postoperatoria al paciente.

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