Eduardo Anitua DDS, MD, PhD 1,2,3

1. Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Institute, Vitoria, Spain.
2. Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain.
3. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain.

Resumen

La rehabilitación implantológica del sector estético anterior, particularmente la sustitución de un incisivo central unitario, representa uno de los mayores desafíos clínicos en odontología restauradora debido a las elevadas exigencias estéticas y biológicas que implica. La necesidad de reproducir de forma estable la arquitectura gingival, el perfil de emergencia y la simetría con el diente contralateral exige una planificación tridimensional precisa y un manejo cuidadoso de los tejidos duros y blandos. Aunque los protocolos de implantes inmediatos y carga inmediata se han popularizado por la reducción de los tiempos de tratamiento y la preservación inicial de los tejidos, la evidencia científica demuestra que la remodelación ósea postextracción, especialmente la reabsorción del bundle bone vestibular, puede comprometer la estabilidad estética a largo plazo. En este contexto, los protocolos de inserción temprana del implante han emergido como una alternativa que permite intervenir en un entorno biológico más estable tras la cicatrización inicial del alveolo.

Se presenta el caso clínico de un paciente de 54 años con pérdida ósea avanzada en el incisivo central superior derecho. Con el objetivo de optimizar el lecho implantario, se planificó previamente un tratamiento ortodóncico destinado a inducir remodelación ósea mediante el desplazamiento vestibular controlado del diente con pronóstico de extracción. Tras la exodoncia atraumática y el manejo de tejidos blandos con PRGF-Endoret®, se colocó un implante de plataforma estrecha en un entorno tisular favorable. La rehabilitación se realizó mediante carga inmediata sobre un pilar transepitelial unitario, permitiendo el modelado progresivo del perfil de emergencia y la preservación del sellado mucoso periimplantario. La restauración definitiva consistió en una corona ceramometálica atornillada sobre interfase protésica cementada en frío.

El seguimiento clínico y radiográfico demostró estabilidad de los tejidos periimplantarios y mantenimiento del contorno gingival a los cinco años. Este caso ilustra cómo la integración de estrategias ortodóncicas, quirúrgicas y prostodóncicas puede optimizar las condiciones biológicas del sitio implantario y mejorar la predictibilidad estética en el sector anterior maxilar.

Palabras clave: Rehabilitación incisivo central, Pérdida ósea avanzada, Implante estrecho, Prótesis atornillada, PRGF – Endoret.

Introducción

La rehabilitación implantológica del sector estético anterior constituye uno de los mayores retos clínicos en odontología restauradora, especialmente cuando se trata del reemplazo de un incisivo central unitario ^1-2. Aunque la colocación de implantes dentales hoy en día, es una técnica ampliamente consolidada, la literatura ha descrito una gran variedad de protocolos quirúrgicos y protésicos orientados a reproducir, de forma estable en el tiempo, la armonía estética y funcional del diente contralateral ^3-6. Este elevado número de propuestas refleja el grado de complejidad en la toma de decisiones de este tipo de rehabilitaciones. Se debe tener en cuenta además que cuando se sustituye un único diente en el frente estético suele resultar más compleja que la rehabilitación de un sector completo ^4-7-11.   La necesidad de lograr una emergencia protésica absolutamente natural, una correcta integración cromática y volumétrica de los tejidos blandos y una simetría imperceptible respecto a los dientes adyacentes convierte este escenario en una situación de máxima exigencia clínica ^7-8.   Pequeñas discrepancias en el contorno gingival, en la posición tridimensional del implante o en el perfil de emergencia de la prótesis pueden traducirse en un resultado estético insatisfactorio, incluso cuando el implante presenta una correcta osteointegración ².  Hoy en día, se ha estandarizado el uso de implantes inmediatos en alvéolos postextracción, frecuentemente combinados con protocolos de carga inmediata para zonas de alta exigencia estética con el fin de solventar las necesidades estéticas del paciente y de hacer frente a la corta espera en los tiempos quirúrgicos que cada vez son más demandados por el paciente ^7-12-14.   Esta estrategia resulta atractiva tanto para el clínico como para el paciente, al reducir los tiempos de tratamiento y preservar inicialmente la arquitectura gingival. Sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que esta aproximación no siempre constituye la opción más favorable desde un punto de vista biológico y de estabilidad a largo plazo.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que, tras la exodoncia del diente, se produce de forma inevitable una remodelación ósea del alvéolo, incluso cuando se coloca un implante inmediato. En particular, la reabsorción del hueso alveolar dependiente del diente, conocido como bundle bone, ocurre como consecuencia directa de la pérdida del ligamento periodontal y vascularización en la zona ^15-18.  Esta reabsorción afecta de manera predominante a la tabla vestibular, especialmente en el sector anterior maxilar, y puede dar lugar a defectos óseos y a recesiones de tejidos blandos. Para minimizar estas complicaciones, especialmente la pérdida de volumen óseo vestibular y la recesión gingival, comenzó a consolidarse el protocolo de colocación temprana del implante en el sector estético ^7-17.  Se considera inserción temprana aquella que se realiza tras un periodo de cicatrización del alveolo post-exodoncia, de en un tiempo entre 4 y 8 semanas aproximadamente. Este intervalo permite que se complete la fase inicial de cicatrización de los tejidos blandos y que se produzca la mayor parte de la reabsorción del bundle bone, estabilizando así el entorno biológico antes de la cirugía implantaria ^7-8-19-21.    Este enfoque presenta ventajas relevantes desde el punto de vista clínico. La colocación del implante en un alveolo parcialmente cicatrizado permite trabajar sobre tejidos blandos más maduros y estables, facilita el manejo quirúrgico y contribuye a preservar en mayor medida el volumen gingival ^19-24. Asimismo, al haberse iniciado ya el proceso fisiológico de remodelación ósea post-exodoncia, la contracción volumétrica posterior tiende a ser más limitada y predecible, lo que repercute favorablemente en la estabilidad estética a medio y largo plazo ^15-25-26.   En este contexto, la inserción temprana del implante se ha consolidado como una alternativa válida y versátil dentro del arsenal terapéutico disponible para el sector estético anterior, especialmente en situaciones de alto compromiso estético.

La fase protésica adquiere una relevancia crítica en este tipo de rehabilitaciones. Independientemente de que se opte por una carga inmediata o diferida. La prótesis implantosoportada en el sector estético debe respetar escrupulosamente la anchura biológica periimplantaria, favorecer la adhesión y estabilidad de los tejidos blandos y promover un contorno gingival armónico y estable. Además, debe contribuir a mantener el grosor de los tejidos blandos a largo plazo, aspecto directamente relacionado con la estabilidad estética ^27-29.

Las restauraciones atornilladas directamente al implante, especialmente en protocolos de carga inmediata, presentan limitaciones importantes en este sentido. La proximidad de la conexión implante-prótesis a la zona crítica de los tejidos blandos puede interferir con la correcta maduración del sellado periimplantario y dificultar el control del perfil de emergencia. En este escenario, el uso de un componente intermedio o transepitelial supone una mejora sustancial, al desplazar la interfase protésica hacia una posición más favorable desde el punto de vista biológico ^30-35.

El empleo de transepiteliales unitarios permite, además, la confección de coronas sobre interfases protésicas, reduciendo de forma significativa las posibles distorsiones derivadas de los ciclos térmicos asociados a la fabricación de la prótesis ^33-34-36-41.   Este enfoque no solo mejora la precisión del ajuste final, sino que amplía la versatilidad restauradora, permitiendo el uso de distintos materiales sin comprometer la estabilidad de la conexión ni el entorno biológico periimplantario.

Finalmente, en áreas de alto compromiso estético resulta fundamental considerar el diseño del implante desde una perspectiva biológica a largo plazo. La utilización de implantes cortos y, preferentemente, de diámetro reducido favorecen una mejor vascularización del hueso periimplantario y contribuyen a mantener un entorno biológico más estable. Esta estrategia permite, además, conservar un mayor volumen de hueso residual no tratado, aspecto de especial relevancia cuando se aborda la implantología desde el prisma de la reversibilidad, particularmente en zonas estéticamente críticas ^42-43.

Caso clínico

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 54 años que acude a consulta solicitando una mejora estética de la zona maxilar anterior . El motivo principal de consulta se centra en el incisivo central superior derecho (diente 11), que presenta una pérdida ósea avanzada asociada a movilidad dental. El examen clínico inicial, complementado con el análisis fotográfico, revela en la pieza 11 una recesión gingival marcada, con exposición superior a un tercio de la longitud radicular. Asimismo, se observa una ligera extrusión del diente en comparación con el incisivo central contralateral, hallazgo que puede atribuirse a la pérdida de soporte periodontal y movilidad. Estos hallazgos clínicos se documentan en las figuras 1 y 2.

Cuando se observan las imágenes laterales se hace más evidente el desplazamiento del diente, lo que hace pensar que probablemente la pérdida ósea que tenga sea bastante avanzada (figuras 3 y 4). La radiografía panorámica inicial muestra un defecto óseo circunferencial alrededor del diente y en ella se observa además un plano oclusal inestable (figura 5).