Eduardo Anitua DDS, MD, PhD^1,2,3

1. Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Institute, Vitoria, Spain.
2. Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain.
3. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain.

Resumen

La atrofia vertical severa en los sectores posteriores mandibulares limita de forma crítica la colocación de implantes convencionales, obligando históricamente al empleo de técnicas regenerativas complejas o a soluciones protésicas menos estables. La lateralización del nervio alveolar inferior se presenta como una alternativa quirúrgica válida en estos escenarios, aunque su seguridad y predictibilidad a largo plazo han sido cuestionadas por el riesgo de complicaciones neurosensoriales y fracturas mandibulares. La lateralización del nervio alveolar inferior constituye una opción válida en casos de reabsorción vertical extrema, especialmente cuando la regeneración ósea resulta inviable o de elevado riesgo. Si bien la literatura describe tasas variables de complicaciones neurosensoriales, la aplicación de protocolos quirúrgicos conservadores, como el uso de ultrasonidos y factores biológicos autólogos, parece reducir significativamente la morbilidad, demostrando la estabilidad de la técnica y la supervivencia implantológica en el tiempo. Asimismo, aporta un enfoque novedoso al emplear implantes estratégicos previos para inducir densificación ósea antes de la lateralización, mejorando la estabilidad primaria posterior.

Palabras clave: Lateralización del nervio alveolar inferior; Atrofia mandibular; Implantes dentales; Rehabilitación oral; PRGF-Endoret; Seguimiento a largo plazo

Introducción

La atrofia ósea en altura de la mandíbula, especialmente en los sectores posteriores, ha representado durante décadas un desafío significativo para la rehabilitación implantológica. Esta condición, caracterizada por una pérdida severa de altura ósea por encima del canal mandibular, reduce de forma significativa la disponibilidad ósea vertical, restringiendo el espacio seguro para la colocación de implantes y aumentando la complejidad quirúrgica al acercarse a estructuras anatómicas críticas como el nervio alveolar inferior^1-3.

Antes del desarrollo y validación clínica de los implantes cortos y extra-cortos, las estrategias terapéuticas más comunes se centran en restaurar previamente el volumen óseo perdido mediante injertos en bloque, regeneración ósea guiada (ROG) o combinaciones de ambos procedimientos^3-6. Estas técnicas, aunque eficaces, tenían como resultado, una morbilidad operatoria elevada, mayor tiempo quirúrgico, y tenía como requisito fundamental una experiencia avanzada por parte del clínico, así como también un compromiso elevado por parte del paciente debido al número de procedimientos quirúrgicos involucrados^6-8. Como alternativa, en muchos de estos casos se optó por la colocación de implantes en el volumen óseo residual, evitando la zona de máxima atrofia mediante el uso de angulaciones controladas —por ejemplo, mediante la colocación de implantes ligeramente inclinados por delante del foramen mentoniano— lo que llevaría a una rehabilitación parcial sin invadir el trayecto del nervio alveolar inferior^9-10.

Estas estrategias, que representan un enfoque compensatorio, durante años formaron parte del estándar terapéutico, especialmente en los casos con mayor tiempo de seguimiento clínico, con más de 20 años de tratamiento. No obstante, en situaciones similares, donde la atrofia severa condiciona el uso de implantes, existía una corriente de pensamientos donde la rehabilitación implantológica no era posible, y teniendo como opción la adaptación de prótesis fijas o removibles ancladas sobre dientes naturales cuando estos se encuentran presentes en boca y también se empleaba el uso de prótesis completas removibles con uno o dos implantes en la sínfisis mandibular^11-13. Esta solución, sin embargo, implicaba una sobrecarga funcional de los pilares dentarios remanentes, lo que en muchos casos derivó a una pérdida progresiva de esos pilares y la necesidad de opciones de tratamiento más complejas con predictibilidad a medio y largo plazo.

La técnica de lateralización del nervio alveolar inferior surge como una alternativa quirúrgica eficaz ante casos de atrofia ósea vertical severa en los sectores posteriores de la mandíbula, donde la colocación convencional de implantes resulta inviable. A diferencia de los procedimientos regenerativos, esta técnica se considera más predecible en determinadas situaciones clínicas, al no depender del éxito biológico de un injerto óseo en un lecho atrófico, cuya vascularización puede ser limitada. El primer antecedente documentado se remonta a 1977, cuando Alling¹⁴ describió el desplazamiento del paquete neurovascular mandibular con el objetivo de permitir la colocación de prótesis convencionales en pacientes edéntulos, en los que el trayecto submucoso del nervio generaba dolor y ulceraciones por compresión directa. Años más tarde, en 1987, Jensen y Nock¹⁵ aplicaron esta maniobra con fines implantológicos, realizando la primera transposición del nervio asociada a la inserción de implantes dentales. Desde entonces, la técnica ha sido progresivamente refinada, incorporando tecnologías como la cirugía piezoeléctrica y protocolos de manipulación atraumática, que han permitido reducir de forma significativa el riesgo de alteraciones neurosensoriales y mejorar la seguridad del procedimiento^16-18.

En el siguiente trabajo, presentamos un caso clínico donde se ha realizado el procedimiento de lateralización del nervio dentario en ambos extremos mandibulares, en dos fases quirúrgicas diferentes, empleando un protocolo altamente conservador consistente en el uso del ultrasonido para elaborar la ventana de acceso al canal, la tracción mínima y cuidadosa del nervio con bandas elásticas estériles y el mantenimiento del nervio hidratado en PRGF-Endoret en todo momento.

Este último punto, es clave, ya que evita la desecación del nervio, que puede generar eventos nerviosos nocivos per se aportando además el plus de las proteínas y factores de crecimiento que como se ha demostrado tienen un efecto antiinflamatorio y neuroprotector en el nervio^19-22. Además, mostramos un caso con un amplio periodo de seguimiento (18 años) ya que en muchas ocasiones, puede ponerse en duda la resistencia a largo plazo de la mandíbula una vez que se somete a este tipo de procedimiento y la posible aparición de complicaciones por fractura^23-24.

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, de 67 años de edad, que acude a consulta en busca de una solución implantológica. La paciente ha sido portadora, durante muchos años, de una prótesis completa superior y una prótesis parcial inferior retenida mediante ataches conectados a dientes remanentes. Refiere un alto grado de insatisfacción tanto funcional como estética con ambas rehabilitaciones. Desde el punto de vista estético, manifiesta que las prótesis no cumplen con sus expectativas, mientras que funcionalmente presenta pérdida progresiva de retención y molestias durante la masticación, especialmente en los sectores posteriores mandibulares. Estas molestias, descritas como de origen nervioso, hacen sospechar la presencia de una atrofia ósea avanzada a ese nivel, que podría estar exponiendo o dejando muy superficial el nervio alveolar inferior (figuras 1 y 2).

El siguiente paso para iniciar el diagnóstico y la planificación de una futura rehabilitación con implantes se inicia por llevar a cabo un cone-beam de planificación. En la imagen panorámica del mismo ya se puede observar la extrema reabsorción en altura que presentan ambos sectores posteriores de la mandíbula, encontrando el nervio dentario prácticamente submucoso, de ahí las molestias que refiere la paciente en la masticación (figura 3). En los cortes seccionales a mayor detalle se pueden observar las dimensiones del hueso residual, que es inferior a 1 mm en prácticamente la totalidad del trayecto de ambos cuadrantes inferiores (figuras 4-7).