Recubrimiento radicular en zonas estéticas con Injerto de Tejido Conectivo del paladar

Od. Harold E. Castañeda 1 y Od. Florjhoany Afonso Padrón2.

1.Especialista en Periodoncia. Universidad Central de Venezuela, Caracas. Venezuela.

2.Odontologo General. Universidad Santa Maria, Caracas . Venezuela

Resumen

La recesión gingival es una condición mucogingival que tiene implicaciones fisiológicas y estéticas para el paciente. Para el clínico, las recesiones gingivales son un reto. El método ideal para corregir un recubrimiento radicular es la cirugía plástica periodontal con injerto de tejido conectivo o sus sustitutos. Las cirugías plásticas son llevadas a cabo para corregir no solo recesiones gingivales sino también para mejorar volumen, color y formas (1). Varias técnicas han sido descritas en la literatura para lograr tratar las recesiones gingivales, entre las cuales se encuentran las técnicas de túnel, técnica vista (incisiones verticales subperiósticas), técnica de colgajos de avance coronal con descargas y sin descargas, entre otros.

Palabras Clave: Recubrimiento radicular, Injerto de tejido conectivo, cirugía mucogingival, recesión gingival

Introducción

Las recesiones gingivales han sido asociadas históricamente con factores mecánicos como el cepillado dental lo que causa microtraumas en los tejidos blandos delgados. La terapia mucogingival es un término usado para describir el tratamiento de diferentes situaciones clínicas como por ejemplo: frenillos aberrantes, recesiones gingivales (1). Diferentes clasificaciones han sido propuestas para describir un tipo de recesión gingival, sin embargo la clasificación que se sugiere adoptar es la clasificación del Dr. Francesco Cairo, propuesta en el año 2011 y aceptada por la Federación Europea de Periodoncia y la Academia Americana de Periodoncia en el 2017.

Esta clasificación agrupa a las recesiones gingivales en Recesiones tipo 1, tipo 2 y tipo 3 (2). Además, el Dr. Cairo, incluye en su clasificación las lesiones cervicales no cariosas y el enfoque restaurador de estas tres situaciones clínicas (3).

El tratamiento de las recesiones gingivales ha cambiado significativamente con el paso del tiempo. Para los años comprendidos entre 1960 y 1980 parecía que lo más razonable era incrementar la encía queratinizada y recubrir la recesión solo con injerto libre epitelial (ILE) (4). Ya para los años siguientes la bibliografía mencionó el injerto de tejido conectivo como la mejor opción y hasta la actualidad se mantiene como el gold standard (1,2,3,4,6,7).

Desarrollo del caso

Paciente femenina de 40 años de edad que acude a consulta por motivos estéticos en la zona anterosuperior. Durante la anamnesis, la paciente refirió haber tenido terapia endodóntica y protésica en el diente 21 hace 5 años. Además refirió que ya habían realizado una intervención quirúrgica en la zona tratando de engrosar el fenotipo gingival y que para el momento de esa cirugía, todavía no tenía la recesión.

A la evaluación clínica se evidencia la migración apical del margen libre gingival de 4 mm aproximadamente. La recesión gingival fue diagnosticada como una recesión tipo I de Cairo con un fenotipo periodontal fino. Es importante indicar que el paciente no refería ninguna enfermedad sistémica. La paciente presentaba una corona metal cerámica la cual fue retirada y se colocó una provisionalización inmediata con una corona de resina-acrílica. Luego de estudiar y definir muy bien las causas de la recesión, se organizó el plan de tratamiento a seguir, se diseñó y realizó una cirugía de colgajo desplazado coronalmente con un injerto de tejido conectivo.

En la primera fase del tratamiento, se removió la corona metal cerámica, posteriormente se modificó mecánicamente la raíz del diente. Con una mini hoja de bisturí 64b se comenzó a realizar la incisión intracrevicular y continuamos con un tunelizador extendiéndose hacia la línea mucogingival dividiendo parcialmente el colgajo y de esta manera poder traccionar el colgajo sin tensión. Con una sonda periodontal se evaluó el desplazamiento del colgajo.

Inmediatamente, se toma un injerto de tejido conectivo (ITC) con la técnica “del sobre” descrita por el Dr. Hürzeler en 1999. Al retirar el ITC se asegura la zona con un par de suturas cruzadas para asegurar el cierre de la herida. En este momento se lleva el ITC a su posición ideal mediante unas suturas fijadoras, tanto en mesial como en distal del diente. Al evaluar la fijación del ITC se realiza una sutura que nos ayuda a desplazar el colgajo en sentido coronal llamada como “Sling Suture”, la cual fue descrita por el Dr. Huang y Wang 2007.

Finalmente, se colocó la corona provisional nueva y se evaluó a la paciente durante los primeros 6 meses antes de indicar la corona definitiva. Se le dieron instrucciones postoperatorias a la paciente como: no realizar cepillado dental en la zona, no hacer colutorios por 72 horas aproximadamente, tener una alimentación líquida por 72 horas, tomar analgésicos ( ibuprofeno 600mg) cada 8 horas, no realizar ejercicios ni actividades de esfuerzo por 48 horas y mantener la gasa en el paladar 1 hora aproximadamente.

Discusión

El siguiente reporte de caso tiene un aporte importante en la odontología contemporánea. Los resultados corroboran que el uso del injerto de tejido conectivo es una alternativa del tratamiento de recesiones gingivales con altísimas tasas de éxito, siempre y cuando se sigan los protocolos establecidos y se diagnostique y trate correctamente (1,2). La predictibilidad de cubrir una recesión se basa no solo en un correcto diagnóstico y de las características de los tejidos periodontales del diente a tratar, sino también en las características de la anatomía de la raíz y el diente (3).

Un factor importante en el recubrimiento radicular son las diferentes técnicas que incluyen injertos libres epiteliales, injertos de tejido conectivo, injertos pediculados y matrices dérmicas celulares (1,4). Uno de los últimos avances a nivel de sustitutos de injertos autólogos son las matrices de colágeno. En un estudio realizado en 20 pacientes , el Dr. Thoma y col. operaron con injerto de tejido conectivo y con matrices de colágeno para el aumento de volúmen gingival, y llegaron a la conclusión que no había diferencia significativa entre uno y el otro (5).

Otro factor importante son los tipos de colgajo. Estos han sido modificados a través de los años. Desde colgajos de avance coronal con incisiones verticales descritos por Harvey en 1965, pasando por técnicas que evitan estas incisiones liberadoras, como la técnica del túnel descrita por el dr. Allen y luego modificada por el Dr. Zabalegui en 1999; 6, evitando cicatrices u complicaciones, hasta técnicas como la del Dr. Zadeh donde se incluyen unas pequeñas incisiones verticales subperiósticas , que tiene por nombre Técnica Vista, publicada en el 2011.

En un metanálisis realizado por Cairo y col. en el 2014 concluyeron que los procedimientos de avances coronales con injerto de tejido conectivo o el colgajo desplazado coronal con matrices derivadas del esmalte eran efectivos en el recubrimiento radicular (7).

Es importante tener en cuenta el diseño del colgajo. En la literatura se reportan colgajos de espesor parcial y de espesor total. En el caso de los colgajos de espesor parcial , también llamados bilaminares, se garantiza el doble aporte sanguíneo para el injerto de tejido conectivo que se está formando garantizando una alta tasa de supervivencia (1,8).

La longitud de la recesión juega un rol primordial para predecir el porcentaje de recubrimiento. El Dr. Berlucchi y col. reportaron en un estudio del 2005 que recesiones gingivales menores a 4 mm se podía obtener un recubrimiento del 94,7% en comparación con recesiones mayores a 4 mm donde el porcentaje de recubrimiento era de 89,5% (9).

También el grosor del fenotipo fue reportado como un factor determinante en el éxito del recubrimiento radicular (10). Un fenotipo grueso en el diente con una recesión gingival tendrá mejores resultados que un fenotipo delgado (3, 10).

En este caso, se ven los resultados de un recubrimiento radicular a los 6 meses, con excelente estabilidad en los tejidos periodontales, tanto en grosor gingival como en nueva ganancia de inserción clínica, con un 100% de recubrimiento radicular.

Conclusiones

El propósito de desarrollar nuevas técnicas y materiales para la cirugía plástica periodontal es aumentar la predictibilidad y reducir la incomodidad del paciente. La cicatrización después de la cirugía mucogingival va a depender de la revascularización y el mantenimiento del suministro de sangre y de sus cuidados postoperatorios.

La evidencia científica indica que el uso de un injerto de tejido conectivo por debajo de un colgajo de avance coronal tiene mejores resultados a corto y largo plazo en términos de cobertura de la raíz. Los doctores Zuchelli , Chambrone, Prato, Stefanini, entre otros indican el uso del ITC en combinación con el colgajo desplazado coronalmente como el Gold Standard de preferencia en el tratamiento de recesiones gingivales.

Sin embargo, dentro de sus desventajas tenemos que la colocación de un injerto del paladar trae como consecuencia morbilidad, alarga el tiempo quirúrgico y requiere una mayor destreza de parte del operador. Otras alternativas a un injerto autólogo es la matriz dérmica acelular. Los resultados han demostrado que ambas técnicas, Injerto de tejido conectivo y el uso de Matrices dérmicas acelulares, tuvieron un éxito similar en el tratamiento de las recesiones gingivales. El uso de la matriz dérmica acelular, reduce morbilidad y tiempo de trabajo, pero aumenta el costo del tratamiento.

Finalmente, aunque ambas técnicas tienen ventajas y desventajas, el éxito del tratamiento va a depender de un excelente diagnóstico , planificación y ejecución por parte del especialista, el uso de los materiales e instrumentos correctos, cuidados postoperatorios así como la destreza y el manejo meticuloso quirúrgico de la zona receptora y donante.

Bibliografía

1. Giovanni Zucchelli, Ilham Mounssif. Periodontal Plastic Surgery. Periodontology 2000, vol. 68,2015, 333-368.

2. João Carnio, Theofilos Koutouzis. Palatal Augmentation technique: A predictable Method to increase the palatal connective tissue at donor sites- A consecutive case Series. The International journal of Periodontics and restorative Dentistry. Volume 35, Number 5. 2015, 707-713.

3. Cairo F, Nieri M, Cincinelly S, Mervelt J, pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: An explorative and reliability study. J Clinical Periodontology 2011; 38: 661-666. Doi: 10.1111/j.1600-051x.2011.01732.x.

4. Randall J. Harris . The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: A predictable Method of obtaining root coverage*. Journal of Periodontology 1992; 63:477-486.

5. Daniel s. Thoma , Thomas J. W. Gasser, Cristoph H. F. Hämmerle, Franz J. Strauss, Ronald E. Jung.Soft Tissue Augmentation with a volume-stable collagen matrix or an autogenous connective tissue graft at implant sites: Five-year results of a randomized controlled trial post implant loading. Journal of Periodontology, 2023. 94(2): 230-243.

6. Ion Zabalegui, Alberto Sicilia,Jordi Cambra, Jaime Gil. Treatment of Multiple adjacent Gingival Recessions with the tunnel Subepithelial Connective Tissue graft: A clinical Report. The International journal of periodontics and Restorative Dentistry. 1999. Vol. 19, number 2. 199-206.

7. Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized gingival recessions. A Systematic review. J Clan Periodontol 2014; 41 (supple.15): S44-S62.

8. Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, Francetti l, Rasperini G, Rotundo R, Nieri M, Francheschi D, Labriola A, pini Prato G. Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronilla advance flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi-centre randomized, double blind, clinical trial. Journal of Clinical periodontology 2008 doi: 10.1111/j.1600-051x.2008.01346.x

9. Berlucchi I, Franceetti L, Del Fabro M, Basso M, Weinstein Rl. The influence of anatomical features on the outcome of gingival recessions treated with coronilla advanced flap and enamel matrix derivative: a 1-year prospective study. Journal of periodontology. 2005; 76: 899-907

10. Huang LH, Neiva RE, Wang HL. Factors affecting the outcomes of coronilla advanced flap root coverage procedure. Journal of Periodontology, 2005; 76: 1729-1734.