PHD. RAÚL APONTE R.1,2

  1. Máster de Endodoncia. Universidad Internacional de Cataluña. Barcelona, España.
  2. PhD. en Ciencias de la Educación. Universidad Pedagógica Experimental Libertador UPEL. Maracay, Venezuela.

Resumen

Las infecciones odontogénicas son una de las principales causas de consulta en la práctica odontológica, estas afectan a individuos de todas las edades y son responsables de la mayoría de las prescripciones de antibióticos en el campo de la odontología . La infección de origen odontogénico es aquella  que nace en el propio órgano dental o en los tejidos que lo circundan, progresando a lo largo del periodonto hasta el ápice, afectando al hueso periapical y desde esta zona se disemina a través del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas o más lejanas,, puede presentar distintos niveles de gravedad e incluso pudiendo algunas veces ser más compleja y necesitar la valoración y atención a nivel hospitalario bajo un especialista en cirugía maxilofacial o cirujano oral.

La cavidad oral está formada por un conjunto heterogéneo de tejidos y de estructuras, lo que condiciona que no sea una región anatómica aséptica. Por el contrario, está inundado por una variada flora bacteriana, que incluye tanto bacterias aerobias y anaerobias y que se encuentra en un equilibrio activo con el huésped.

Las infecciones odontogénicas son consideradas emergencias y requieren de atención rápida por parte del odontólogo en su consulta, pero debido al complejo microbiota de los procesos infecciosos y a la gran probabilidad de complicarse, pueden constituir una verdadera emergencia médica que puede llegar a afectar la vida. Las infecciones odontogénicas abarcan una variedad de condiciones que van desde abscesos localizados hasta infecciones de cabeza y cuello en el espacio profundo, es decir diseminaciones graves, como la Angina de Ludwig, faceitis necrotizante cérvico facial y mediastinitis o bien tener una propagación a distancia pudiendo generar una embolización séptica que puede llevar por ejemplo a una trombosis del seno cavernoso .

Por este motivo es necesario realizar un correcto diagnóstico para aplicar un tratamiento farmacológico del dolor en Odontología que sea efectivo, en base a todas las herramientas disponibles (anamnesis – examen clínico – radiográfico) siendo la suma de todas estas, primordial para una correcta identificación de la patología existente y de esa manera poder realizar un tratamiento correcto.

Palabras claves: Dolor dental, tratamiento farmacológico, infección, inflamación, antibiótico, analgésico

Introducción

La fuente de infecciones odontogénicas son comúnmente bacterias nativas de la propia cavidad oral. Estas bacterias pueden actuar sobre un diente o el periodonto. Por ejemplo, en las infecciones periodontales, la pérdida de adherencia de las fibras gingivales y la destrucción del hueso alveolar, exponen a los dientes y a los tejidos a la introducción bacteriana. Las infecciones periapicales comienzan con una lesión cariosa del diente sin tratar que avanza hasta causar una necrosis pulpar, y esto ocurre cuando estos microorganismos penetran a la pulpa, logrando así invadir los tejidos periapicales., Al acceder a los tejidos periapicales, el proceso puede permanecer localizado dentro de las estructuras óseas como un quiste, granuloma u osteomielitis focal. Una segunda alternativa puede ser un proceso progresivo, a medida que la infección periapical se disemina a través del hueso cortical que involucra celulitis, y la formación de abscesos localizados en el espacio profundo.6

Después de la inoculación de bacterias en los tejidos más profundos, puede avanzar hasta producir la celulitis, debido a la formación de un absceso sin intervención temprana. La celulitis es un trastorno agudo asociado con la inflamación cálida, difusa, dolorosa, indurada de los tejidos blandos que también puede presentar eritema. Luego la hinchazón indurada comienza a suavizarse a medida que se desarrolla, por la fluctuación del área localizada. Un absceso es una acumulación de exudado purulento que contiene tejido necrótico, bacterias y glóbulos blancos muertos. Los pacientes pueden presentarse en diferentes etapas del proceso. Las bacterias de una infección dental también tienen la capacidad de propagarse hematógenamente debido a la alta vascularización de las estructuras de cabeza y cuello, permitiendo que las infecciones presenten en sitios distantes incluyendo la órbita, el cerebro, y la columna vertebral.10,11

El objetivo de la intervención clínica es eliminar la fuente de infección. La erradicación se realiza por extracción dental, tratamiento del conducto radicular con eliminación previa de la caries o incisión y drenaje con intervención lo más temprano posible en el proceso infeccioso. La terapia del conducto radicular y las extracciones dentales pueden ser realizadas por un odontólogo general, sin embargo, si estos procesos se han extendido hacia tejidos más profundos del espacio facial asociado de la infección, podrían llevar a la decisión de remitir al paciente a un especialista (Cirujano bucal o maxilofacial, Periodoncista y/o Endodoncista) para el manejo de la infección o incluso requerir intervención médica. Los pacientes que presenten infecciones de los espacios faciales secundarios deben ser remitidos inmediatamente, debido a las secuelas de las posibles complicaciones de un tratamiento inadecuado, el avance de la infección a otros espacios faciales, la necesidad de enfoques extraorales y la posibilidad de un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de las vías respiratorias.

Tratamiento Farmacológico de las Infecciones Odontogénicas

Los antibióticos como tratamiento coadyuvante al procedimiento clínico odontológico están indicados cuando el riesgo de diseminación de las bacterias a nivel regional, a distancia o sistémica sea significativo (celulitis, flemón, adenopatías regionales, inflamación difusa con afectación del estado general y fiebre) o en pacientes inmunodeprimidos. 

Las infecciones odontogénicas se caracterizan por estar causadas por una combinación de bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Por eso se consideran infecciones mixtas. Las especies de estreptomicetos suelen ser responsables de la celulitis y los abscesos orofaciales. Las bacterias aeróbicas, incluidas las especies del grupo Estreptococos viridans, Estreptococos milleri, los estreptococos betahemolíticos y los estafilococos coagulasa negativos, se han cultivado a partir de infecciones odontogénicas. Dentro del grupo Estreptococos milleri, los miembros Estreptococos anginosus, Estreptococos intermedius y Estreptococos constellatus se asocian más a menudo con la celulitis. Las bacterias anaeróbicas suelen aislarse de sitios con formación de abscesos crónicos. Entre esos patógenos figuran el Peptostreptococcus, la Prevotella, las Porfiromonas, el Fusobacterium, los Bacteroides y la Eikenella.10,,, Los microorganismos más comunes aislados de las infecciones odontogénicas han sido constantes a lo largo de los años.10, 

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Los estudios han demostrado que ha habido un cambio en la susceptibilidad a los antibióticos de los organismos aislados. Aunque muchos estreptococos siguen siendo sensibles a la penicilina,10,15  especialmente los que prevalecen durante los tres primeros días de síntomas clínicos, los anaerobios obligados gram-negativos, presentes abundantemente después de tres días, están produciendo cepas resistentes a la penicilina. También se ha observado que hay un aumento de los aerobios y anaerobios resistentes a los regímenes de clindamicina,10, lo que complica las recomendaciones sobre la terapéutica de las infecciones orofaciales; sin embargo, los antibióticos empíricos utilizados tradicionalmente son excelentes opciones si el cultivo y las pruebas de sensibilidad no se realizan en el momento de la cirugía o antes de ella. No obstante, los profesionales no deben olvidar los organismos potencialmente resistentes a los antibióticos empíricos.6

La terapia antibiótica empírica para las infecciones odontogénicas se basa en el conocimiento de los patógenos comunes cultivados en el lugar de la infección. La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección en el ámbito ambulatorio para el tratamiento de las infecciones odontogénicas cuando no hay antecedentes de alergia,10,12,13,16, especialmente en las infecciones de menos de 3 días de duración,12,13 la duración del proceso infeccioso ayuda a saber el tipo de microorganismos que predominan, debido a que los patógenos más abundantes en las infecciones son facultativos y bacterias anaerobias estrictas.

La clindamicina y la azitromicina son los antibióticos de elección para los pacientes con alergia a la penicilina. Estos también deben considerarse para infecciones de más de 3 días de duración debido al aumento de los organismos resistentes a la penicilina presentes en esta etapa. En una revisión sistemática de la literatura publicada por la JADA en diciembre del 2019, aseveran que la azitromicina mostró una mayor eficacia para la reducción de la bacteriemia, por lo que debería revisarse el uso de la clindamicina, ellos encontraron una disminución general del 50% en el riesgo de desarrollar bacteriemia cuando se recibió antibióticos antes de la extracción dental, utilizando el protocolo de antibióticos AHA ( American Heart Association), mostrando que la amoxicilina, la azitromicina y la clindamicina utilizadas antes del tratamiento promovieron una reducción del 59%, 49% y 11% respectivamente, en el riesgo de desarrollar bacteriemia, en comparación con los controles. Las estimaciones agrupadas también indicaron que otros dos antibióticos no incluidos en el protocolo de la AHA, la moxifloxacina y amoxicilina + ácido clavulánico intravenoso, también promovieron una disminución significativa de la bacteriemia después de la extracción de dientes del 41% y el 99% respectivamente.20 De los macrólidos, la azitromicina tiene menos interacciones medicamentosas y se utiliza para tratar infecciones; sin embargo, también se ha informado de la existencia de resistencia a los macrólidos.16 

Se ha comprobado que las cefalosporinas son eficaces en el tratamiento de las infecciones orofaciales, pero hay patógenos que producen cefalosporinasas. También debe considerarse la alergia cruzada en pacientes alérgicos a la penicilina. El metronidazol es excelente para los anaerobios estrictos y los estudios han demostrado su eficacia en el ámbito ambulatorio,18 sin embargo, se suele utilizar en el ámbito hospitalario en combinación con otros antimicrobianos.13,18, 

La recomendación común del tiempo de duración del tratamiento con antibióticos para la infección dental es de 7 a 10 días. Flynn y colaboradores 18 establecieron la hipótesis que la terapia de antibióticos durante 4 días o menos combinada con un tratamiento clínico apropiado, mostraba resultados clínicos iguales o mejores, medidos por el tiempo de resolución, morbilidad, selecciones de cepas resistentes a los antibióticos y gasto. En esta revisión sistemática, se encontró que no había diferencias clínicamente significativas al día 7 con los cursos de duración de antibióticos de 7 días o menos, en conjunto con el tratamiento clínico apropiado. Chardin y colaboradores no encontraron ninguna diferencia en la tasa de curación clínica del tratamiento con antibióticos después de la intervención clínica con amoxicilina de 1 gr durante 3 días versus el mismo tratamiento durante 7 días. Robles y colaboradores recomiendan una duración del tratamiento antimicrobiano de 5 días o prolongarlo 3 días tras desaparecer la clínica. Todos estos estudios apoyan y soportan el sistema o teoría que la intervención clínica con el procedimiento adecuado debe realizarse lo más rápido posible y de manera eficiente en combinación con la terapia antibiótica.

Para esquematizar el protocolo farmacológico para afecciones dentales tomamos el descrito por Fouad, la amoxicilina 500 mg tres veces al día durante tres a siete días siguen siendo la primera línea de antibióticos eficaces para los pacientes en los que están indicados los antibióticos. Estos regímenes pueden complementarse con 500 mg de metronidazol tres veces al día en infecciones resistentes. Para los pacientes con verdadera alergia a la penicilina, la principal recomendación de antibióticos alternativos ha cambiado. Ahora se trata de azitromicina con una dosis de carga de 500 mg, y luego 250 mg durante cuatro días más. La clindamicina tiene ahora una advertencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para la infección por Clostridium difficile, que puede ser mortal. Por lo tanto, sólo está indicada si el paciente no puede tomar azitromicina. Para todos los pacientes con antibióticos, el tratamiento se interrumpe tan pronto se produzca la mejora clínica de la condición (tres a cinco días), en lugar del curso completo de la prescripción.

Profilaxis Antibiótica de endocarditis bacteriana

En los últimos 10 o 15 años, se ha cuestionado el enfoque de recomendar la profilaxis con antibióticos para los procedimientos dentales invasivos, ya que los pacientes experimentan una mayor carga de bacteriemia recurrente, en sus actividades dentales y bucales cotidianas, como el cepillado, el uso de hilo dental y la masticación, que durante las intervenciones dentales esporádicas. Los pacientes con una higiene bucal deficiente son más propensos a la bacteriemia durante las actividades diarias.

Al tener que realizar profilaxis antibiótica se debe valorar el tipo de procedimiento a realizar y las características del paciente. Las bacteriemias se relacionan más con una mala higiene oral y con la gingivitis, por lo que la prevención debería ir dirigida al control de esos dos factores., Los procedimientos no invasivos no requieren profilaxis en ningún caso, mientras que en los invasivos dependerá del tipo de procedimiento y de su duración.5 Los nuevos lineamientos muestran que el tomar antibióticos de forma preventiva no es necesario para la mayoría de la gente y, de hecho, puede crear mayor daño que algún bienestar. El uso inadecuado de los antibióticos puede originar reacciones alérgicas y resistencia antibiótica.19

Sólo las personas con mayor riesgo de sufrir endocarditis infecciosa – una infección de la capa más profunda del corazón o las válvulas de éste – deben recibir antibióticos de forma preventiva a corto plazo antes de procedimientos dentales y médicos comunes y de rutina.19

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) han restringido la profilaxis antibiótica a los pacientes con mayor riesgo a reacciones adversas. Los individuos de alto riesgo a los que se les debe proporcionar profilaxis con antibióticos son los siguientes por la ESH y AHA son:

La profilaxis con antibióticos se recomienda para los procedimientos dentales invasivos que implican la manipulación del tejido gingival o la región periapical o la perforación de la mucosa cuando se realizan en individuos de alto riesgo.28,29 Las directrices australianas han proporcionado una lista de procedimientos dentales que probablemente causen una alta incidencia de bacteriemia y que siempre requieren profilaxis. A continuación, se indican estas áreas: 

  • Pacientes con válvulas protésicas (incluyendo válvulas transcatéter) y pacientes que han sido sometidos a una reparación de válvula en los que se utiliza un material protésico.
  • Pacientes con antecedentes de endocarditis infecciosa previa.
  • Pacientes con defectos cardíacos congénitos cianóticos.
  • Pacientes durante los primeros seis meses después de la reparación quirúrgica o percutánea de una cardiopatía congénita con un material protésico (indefinidamente en caso de derivación residual o regurgitación valvular).

Las directrices de la ESC difieren de las de la AHA, ya que estas últimas recomiendan la profilaxis en los receptores de trasplantes cardíacos que desarrollan una valvulopatía cardíaca.  

  • Extracción de dientes.
  • Cirugía periodontal, raspado subgingival y alisado radicular.
  • Reimplantación de dientes avulsionados.
  • Otros procedimientos quirúrgicos como la colocación de implantes o la apicectomía.

Los procedimientos que causan una incidencia moderada de bacteriemia pueden ser considerados para la profilaxis si se realizan múltiples procedimientos, en casos en los que el procedimiento es prolongado, o en el marco de la enfermedad periodontal. La profilaxis con antibióticos no se recomienda para los procedimientos con una baja posibilidad de bacteriemia como:

  • Inyecciones de anestesia local
  • Radiografías dentales.
  • Tratamiento de caries superficial.
  • Colocación y ajuste de aparatos de ortodoncia.
  • Después de la pérdida de los dientes deciduos.
  • Después de un traumatismo bucal u oral.

Las directrices para las profilaxis antibióticas recomiendan 2 gramos de amoxicilina administrados por vía oral en una sola dosis 30-60 minutos antes del procedimiento como el fármaco de elección para la profilaxis de la endocarditis infecciosa. La dosis pediátrica habitual es de 50 mg/kg, con un máximo de hasta 2 gr. Si el paciente no puede tomar medicamentos orales, se considera como alternativa la administración parenteral de 2 gr de amoxicilina o ampicilina. En los pacientes hipersensibles a la penicilina, las directrices coinciden en que el fármaco alternativo de elección es la clindamicina 600 mg (15-20 mg/kg hasta 600 mg para los niños). Puede administrarse por vía oral o intravenosa 30-60 minutos antes del procedimiento. Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la potencia de la profilaxis con clindamicina.20, Si bien las directrices de la ESC recomiendan únicamente la clindamicina en los pacientes alérgicos a la penicilina, las directrices de la AHA y de Australia ofrecen una variedad de alternativas en este grupo de pacientes. Las directrices de la AHA recomiendan macrólidos, 500 mg de azitromicina o claritromicina (15 mg/kg para los niños). Las cefalosporinas deben abstenerse de utilizarse en pacientes que hayan sufrido anafilaxis, angioedema o urticaria relacionados con las penicilinas. 

Tratamiento Farmacológico del Dolor e Inflamación en Odontología.

Un porcentaje alto de los pacientes que acuden a las consultas odontológicas es por dolor, que presentan diferentes características según el origen de este, ya sea por razones periodontales, dentales, de la articulación temporomandibular o también algún tipo de alteración de las estructuras cercanas a la cavidad bucal como por ejemplo neuralgias del trigémino, alteraciones en los senos paranasales u otros.

De todas estas características anteriormente expuestas el dolor de origen dental es la más frecuente, y tenemos que recordar que estos están conectados a las ramas terminales de los nervios maxilares y mandibulares dándole inervación a la pulpa dental al penetrar por los forámenes apicales. 

“El dolor bucodental se produce por un exceso de afluencia nociceptiva procedente de la periferia. Este hecho es un fenómeno físico y químico que resulta de la suma de muchos factores, como es el caso del estado físico y personal del paciente y el equilibrio de las áreas nerviosas centrales. Pueden manifestarse como una crisis aguda que puede alcanzar la cara, zona occipital y cráneo o bien de forma difusa localizada en el maxilar superior o mandibular”.

La realización de un diagnóstico y manejo correcto del dolor dental es, probablemente, uno de los aspectos más difíciles y complicados durante la atención dental debido a la ansiedad del paciente y la dificultad en muchos casos de identificar correctamente el origen del dolor. Se considera “urgencia odontológica la presencia de dolor y/o tumefacción causada por diversas etapas de inflamación o infección de los tejidos pulpares y/o periapicales”. 

El dolor dental proviene de caries, restauraciones profundas o defectuosas o traumatismos. “Bender afirmó que los pacientes que manifiestan un dolor intenso o referido casi siempre tienen antecedentes de dolor en el diente afectado. Se calcula que aproximadamente el 85% de todas las urgencias dentales son el resultado de una enfermedad pulpar o periapical, y que se necesita realizar o bien una extracción o un tratamiento”.35

Existe consenso que el manejo del dolor en odontología es gran parte del éxito de los dentistas para ello es necesario el conocimiento adecuado y la experticia clínica para poder realizarlo correctamente, por ese motivo, el diagnóstico juega un papel importante en el manejo del dolor dental para así poder realizar tratamientos asertivos en el control del dolor. Al igual que en las infecciones odontogénicas para lograr controlar y eliminar el dolor dental, es necesario la realización del procedimiento clínico para así corregir el origen del dolor y la terapia farmacológica se convierte en un coadyuvante para manejar o controlar el dolor.  

Cuando hablamos de control farmacológico encontramos un grupo de fármacos de gran uso en odontología denominados analgésicos no opioides, y dentro de ellos: los Antiinflamatorios no esteroideos clásicos (AINEs), los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COXIB) y el paracetamol.

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“El paracetamol es un analgésico y antipirético que inhibe la síntesis de prostaglandinas únicamente a nivel central, por lo que no comparte todos los efectos adversos de los AINEs a nivel periférico.” No es considerado un AINEs debido a su baja afinidad en dosis terapéuticas hacia la COX-1 y COX-2 lo cual no le otorga la propiedad de ser antiinflamatorio, antiagregante plaquetario y analgésico periférico, inhibe la formación de la ciclooxigenasa tipo 3 (COX-3), aun así es un buen analgésico-antipirético de acción central con menores efectos secundarios que los AINEs; no es lesivo al estómago aunque si tiene potencial de hepatotoxicidad, por lo que su dosis se limita a 4 gramos al día en pacientes que no ingieren alcohol ni otros medicamentos que tengan hepatotoxicidad.

Los AINEs clásicos, inhiben las dos isoformas de la ciclooxigenasa, la COX-1 y la COX-2 mientras que los COX- IB, producen una inhibición mayoritaria sobre la COX-2, y fueron desarrollados y comercializados con el fin de mantener los efectos analgésicos y antiinflamatorios a la vez que la actividad gastroprotectora de la COX-1, lo que sería una gran ventaja porque evitaría los efectos adversos gastrointestinales de los AINEs.36

Conviene recordar que la COX-1 es constitutiva y se expresa en casi todo el organismo siendo responsable de las funciones fisiológicas de las prostaglandinas, especialmente en el riñón y en el tracto gastrointestinal, es responsable de proteger el epitelio gástrico, de proteger el funcionamiento renal y de agregar las plaquetas. La COX-2 es inducible cuando hay trauma o inflamación, se expresa fundamentalmente en respuesta a estímulos inflamatorios y es responsable de la producción de las prostaglandinas que participan en la inflamación, manteniendo los mecanismos inflamatorios, ampliando las señales dolorosas que surgen en las áreas de inflamación.36,37

Por tanto, la acción antiinflamatoria de los AINEs dependería fundamentalmente de la inhibición de la COX-2, mientras que sus efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal estarían en relación con la inhibición de la COX-1. Según este planteamiento, los fármacos que inhiben selectivamente la COX-2 podrían conseguir la misma eficacia antiinflamatoria que los AINEs clásicos sin los efectos secundarios derivados de inhibir la COX-1. 

Los AINEs deben de utilizarse a la menor dosis posible, el menor tiempo posible y utilizar el menos tóxico posible acorde con las necesidades de inhibición de COX-1/COX-2. Se sugiere utilizarlos en dolor agudo y de tipo somático o visceral.

Efectos Adversos

Los efectos adversos más importantes y conocidos de los AINEs son los que conllevan riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales, aunque también pueden ocasionar otros problemas como hepatotoxicidad o reacciones de hipersensibilidad graves

La toxicidad más reportada es la gastrointestinal, estimándose entre el 10% y el 60% de quienes los toman. Numerosos estudios han evaluado la toxicidad gastrointestinal de los AINEs, siendo la hemorragia digestiva alta, el efecto indeseable grave más frecuente descrito, su riesgo aumenta cuanto mayor es la dosis empleada. En un esfuerzo por disminuir estas complicaciones, se desarrollaron los inhibidores selectivos de COX-2. El menor riesgo gastrointestinal de los COXIB parece que sólo se observa en los primeros 6 meses de tratamiento aproximadamente. En un ensayo con celecoxib, se comprobó que a los 12 meses de tratamiento el riesgo gastrointestinal asociado a este fármaco era similar al de ibuprofeno o diclofenaco. En pacientes con artritis y antecedentes de úlcera gastrointestinal se vio que el uso de COXIB o de diclofenaco con omeprazol tenía resultados similares en cuanto a prevenir un sangrado gástrico recurrente. 

Los AINEs aumentan el riesgo cardiovascular, incrementa el riesgo de infarto al miocardio, ictus,44 insuficiencia cardíaca y su descompensación 44, y fibrilación auricular.45,46, El riesgo aumenta con la dosis de AINEs y la duración del tratamiento. No parece haber un periodo de latencia de riesgo, ya que en tratamientos cortos (dentro del primer mes) también se ha visto aumento del riesgo.,,

En un metaanálisis relativamente reciente del British Medical Journal, se evaluó   la seguridad   cardiovascular de los AINEs.  Se evaluaron 31 estudios clínicos con 116.429 pacientes. Encontraron que los que mayor riesgo de infarto miocárdico conllevaban eran rofecoxib y lumiracoxib; para enfermedad cerebrovascular ibuprofeno y diclofenaco y para muerte cardiovascular etoricoxib y diclofenaco. Con respecto a la hepatotoxicidad, el patrón más común es daño hepatocelular y las drogas más hepatotóxicas son diclofenaco y nimesulide.36

Los AINEs pueden alterar la función renal por inhibición de la COX 1 que regula la filtración glomerular y de la COX 2 que interviene en la excreción de agua y sal. Los usuarios de AINEs tienen un riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo que los no usuarios. Se ha estimado que un 8% de los pacientes con insuficiencia renal subaguda padece nefropatía por AINEs. Los síndromes renales causados por los AINEs incluyen retención de sodio, edema, aumento de la presión arterial, aumento de peso, fallo cardiaco congestivo, hipercalcemia e insuficiencia renal aguda.  Dentro de los factores de riesgo de alteración renal por AINEs se incluyen la disfunción hepática severa, disfunción renal, síndrome nefrótico, edad avanzada, diabetes, hipertensión y fallo cardiaco congestivo. Por esta razón se debe de  limitar  la ingesta de AINEs en  este  grupo  de población y de preferencia utilizar naproxeno o celecoxib que son los que han demostrado ser  menos  agresivos. 

La intolerancia a los AINEs se define como una enfermedad inflamatoria de la mucosa por la toma de los mismos y se caracteriza en su forma más clásica por la aparición de asma y rinitis, también se han descrito manifestaciones cutáneas en forma de episodios agudos urticaria y angioedema y por último las reacciones de tipo anafiláctico que son las más infrecuentes, pero las más graves ya que se convierte en una emergencia médica donde se afectan varios órganos. Se maneja la hipótesis que la intolerancia o sensibilidad a los AINEs se debe por un efecto farmacológico del medicamento, por la inhibición específica de la enzima ciclooxigenasa y no por una reacción antígeno-anticuerpo. 

Los AINEs pueden ser clasificados de acuerdo con el grado de bloqueo que ejercen sobre la enzima ciclooxigenasa. Así, encontramos AINEs que bloquean intensamente esta enzima (como la aspirina, ibuprofeno, ketoprofeno); otros que lo hacen de forma débil (como el paracetamol y el meloxicam), y otros que, aun con un alto poder antiinflamatorio, no la inhiben (como el celecoxib, el etoricoxib o el parecoxib). 

Lo habitual es que el 80% de los pacientes alérgicos a un AINEs sea alérgico a otros AINEs. Este fenómeno se denomina reactividad múltiple y está en relación directa con la potencia del AINEs y con el tipo clínico de alergia al mismo. Así́, la reactividad múltiple es más común a medida que éste bloquea de modo más potente la ciclooxigenasa, y aparece de forma exclusiva en los pacientes intolerantes de tipo respiratorio y cutáneo, los pacientes con reacciones de tipo respiratorio y cutáneo no toleran ningún AINEs que sea suficientemente potente. Es decir, un intolerante a la aspirina generalmente no tolera diclofenaco o ibuprofeno, por ejemplo. Sin embargo, es muy posible que sí lo haga con un AINEs de potencia débil (en un 95% de los casos, toleran paracetamol) o que no inhiben la ciclooxigenasa (los coxib son tolerados en prácticamente todos los pacientes). 

Los pacientes con reacción anafiláctica desencadenada exclusivamente por un AINEs específico toleran con total inocuidad cualquier tipo (potentes, débiles y no inhibidores de la ciclooxigenasa), excepto aquel que ha causado la reacción (u otros que coincidan con una estructura química similar). En este caso, si se evita el AINEs que causa la anafilaxia, el paciente dispone de todo el arsenal terapéutico existente.

Todos estos efectos adversos producto de los AINEs debemos  tenerlos en cuenta a la hora de prescribir tratamiento farmacológico para el control del dolor e inflamación en el dolor dental, es necesario realizar una correcta historia clínica donde va estar registrado todo el estado de salud enfermedad del paciente que nos va a permitir poder planificar a través de todas las herramientas diagnósticas el correcto tratamiento clínico con la adecuada terapia farmacológica para el paciente,  tomando en cuenta su condiciones clínicas y sistémicas, para así reducir significativamente los efectos no deseados y potenciar efectivamente los efectos deseados de nuestros analgésicos anti-inflamatorios.

Terapia Farmacológica

Entre los AINEs más seguros que se encuentran disponibles tanto por su efecto analgésico o antiinflamatorio y lo convierte en analgésicos de elección para tratamientos odontológicos está el Ibuprofeno, siempre y cuando sea prescrito en su dosis mínima recomendada diaria, tanto para los efectos no deseados gastrointestinales como los cardiacos, la dosis recomendada es 1200 mg/d, es importante tener cuidado con los pacientes que toman Aspirina ya que el Ibuprofeno es antagonista del ácido acetilsalicílico. El segundo AINEs de elección por su seguridad reportada en los estudios es el Naproxeno con una dosis de 1000mg/d seguro para los efectos cardiovasculares y sus efectos adversos gastrointestinales menos agresivos comparados con otros AINEs y por último es esta pequeña lista es el Meloxicam con una dosis de 15 mg/d con una sola toma diaria o dos de 7.5 mg, no inhibe la actividad antiplaquetaria de la aspirina, es un inhibidor de la COX-2 que está directamente relacionada con los procesos antiinflamatorios y con efectos adversos reducidos gastrointestinales y por su actividad débil de inhibir la ciclooxigenasa podría ser tolerado por pacientes con intolerancia a los AINEs (autorización por el alergólogo).

En casos de paciente todavía que tienen dolor de moderado a intenso, se puede considerar la adición de fármacos que aumentan la analgesia de los AINEs. Algunos estudios han comprobado que la combinación de AINEs con paracetamol 1.000 mg consigue una respuesta analgésica casi doble que los AINEs exclusivos. La administración de ibuprofeno 600 mg con paracetamol 1.000 mg produce un alivio significativo del dolor posoperatorio endodóntico, comparado con el ibuprofeno exclusivo o el placebo. La administración conjunta de paracetamol y AINEs se tolera bastante bien, sin aumento demostrable de efectos secundarios ni interacciones farmacodinámicas.35 Debemos tener en cuenta el techo analgésico, después de aumentar la dosis de un AINEs a un cierto nivel, no hay analgesia creciente. En dolor muy severo, la monoterapia con AINEs no produce suficiente analgesia. Al combinar paracetamol con AINEs, sí hay analgesia creciente porque al combinarlos potencializa la actividad analgésica.19

Para dolores intensos se recomienda la combinación de AINEs más un opioide, aunque como analgésicos los opiáceos son efectivos en el dolor moderado o intenso, su utilización se encuentra limitada por los efectos adversos que pueden ocasionar, que pueden incluir náuseas, vómitos, mareo, somnolencia, y posibilidad de depresión respiratoria y estreñimiento. Además, su consumo crónico se asocia también a tolerancia y dependencia. Puesto que la dosis de opiáceos está limitada por los efectos adversos, en el manejo del dolor odontológico estos fármacos se administran casi siempre en combinación con otros. Es mejor utilizar un preparado combinado, puesto que permite disminuir la dosis del opiáceo administrado y reducir así́ la posible aparición de efectos adversos en el paciente.35

Al considerar la combinación de varios analgésicos, el profesional debe estar seguro de que la dosificación no exceda la dosis máxima diaria de ninguno de los fármacos que intervienen en la combinación. 

Control de la Automedicación en los Procesos Dentales

La automedicación tiene como consecuencia la ingesta inadecuada y excesiva de medicamentos, lo que condiciona fallas terapéuticas y un alto porcentaje de reacciones adversas, definiéndose como el uso de medicamentos sin consultar al médico en cuanto a la indicación, la dosis y la duración del medicamento, para  aliviar  un  síntoma  o  curar  una enfermedad.  En  la  literatura  se  reportan  casos  de  automedicación  inapropiada asociada al uso indebido de los fármacos, al consumo excesivo, a la polifarmacia, y al  uso  de  remedios  caseros  para  tratar  enfermedades  potencialmente  graves, que   han   resultado  en   diagnósticos   erróneos,  o en el   enmascaramiento  de condiciones médicas graves.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define la automedicación como la selección y el uso de medicamentos por parte del usuario para el tratamiento de enfermedades o síntomas reconocibles por él mismo.

En general, las personas recurren a la automedicación cuando consideran que el problema de salud no es grave, por falta de dinero y de tiempo. Algunos autores creen que la automedicación responsable puede ser económica, salvar la vida en afecciones agudas y el tiempo de espera para ver a un médico . La mayoría de los pacientes tienen conocimiento de los medicamentos que pueden tomar, más no de la dosis y la duración de la toma, por lo que pueden ocurrir problemas sistémicos a corto y largo plazo ,de esta forma, la automedicación inapropiada puede dar lugar a graves problemas para la salud, como sobredosis, resistencia bacteriana, efectos adversos e interacción con otros medicamentos.

En odontología la automedicación de analgésicos es común, ya que el dolor es el síntoma más común que experimentan los pacientes odontológicos, generalmente lo realizan antes de solicitar ser atendido en la consulta, muchos ya acuden auto medicados y algunos podrían tener una sobredosis involuntaria de estos fármacos. Como hemos visto anteriormente,  el  consumo  de  analgésicos o antibióticos puede  aliviar, controlar el dolor y la infección odontológica,  pero la manera de eliminarlo totalmente es con el procedimiento clínico que erradica la causa y para eso es necesaria la atención con el profesional. Con frecuencia los pacientes odontológicos deciden utilizar analgésicos para aliviar los síntomas y así evitar o evadir la consulta con el odontólogo, lo que puede incrementar el riesgo de reacciones adversas y encubrir la enfermedad subyacente.

La principal labor como profesionales de la salud, que tratamos enfermedades orales con repercusiones sistémicas y ayudamos a prevenirlas, consta de una triada terapéutica: Información, Consejo terapéutico y Educación. Aplicar en la práctica diaria estos tres elementos del acto médico, conllevará una visión global imprescindible al acto de prescribir fármacos. 

Si informamos por qué y para qué se receta o no un medicamento, comprenderá y aceptará de una mejor manera las decisiones que se tomen. El lenguaje claro al explicar a los pacientes la enfermedad que se va a tratar, ayuda a comprender el manejo de esta.65 

El incumplimiento terapéutico es un grave problema en tratamientos agudos y crónicos y refleja un planteamiento incompleto o mal comprendido de los objetivos que tiene cualquier tratamiento. Si el paciente no está informado, difícilmente conseguiremos un uso adecuado de los fármacos. Si, al mismo tiempo, se explican las condiciones de uso y limitaciones de los fármacos administrados: dosis, frecuencia de las dosis, tiempo de tratamiento, condiciones de toma, se estará dibujando el perfil correcto para el uso de este fármaco en las condiciones presentes y futuras. Solamente mediante pacientes convencidos e informados se conseguirá disminuir una automedicación desordenada y errónea, así́ como el incumplimiento terapéutico.65 

Una gran parte del mal uso de la automedicación han surgido del modelo médico del que han aprendido. Los profesionales de la salud son el modelo educativo sanitario para los pacientes. Mantener una actitud rigurosa es una buena manera de definir las condiciones de uso de los fármacos. Con una actitud educativa habitual, se incide sobre amplios grupos de población que podrán influir directamente sobre su entorno familiar y de amistades. Este aspecto es de mayor importancia en la automedicación de los niños por parte de sus padres o cuidadores.65 

Un estudio sugirió que existe la necesidad de programas educativos que hagan hincapié en los riesgos asociados al uso indiscriminado de medicamentos, en los que los proveedores de atención de la salud, los farmacéuticos y otras personas, incluidos los padres, deberían participar activamente en la educación sanitaria que ayude a inculcar la práctica del uso responsable de los medicamentos entre la población general.  

La automedicación y la resistencia de los patógenos son directamente proporcionales, es decir, a medida que aumenta el nivel, obviamente también aumentan los organismos resistentes.  

Se deben adoptar medidas eficaces para reducir la automedicación y también para evitar o reducir al mínimo los peligros de esta: En primer lugar, se debe educar a la población sobre los peligros del uso indiscriminado de medicamentos. En segundo lugar, el profesional de la salud debe ser más juicioso al recetar y debe insistir en que los medicamentos sean administrados sólo con una receta válida. En tercer lugar, se debe aplicar un control reglamentario adecuado de los medicamentos, restringiendo racionalmente la disponibilidad de estos para el público.  Estas tres medidas reducirían definitivamente la incidencia de los inconvenientes relacionados con los medicamentos y ayudarían a mantener la buena salud del individuo y de la sociedad.

Conclusión

El manejo del dolor incluye administrar medicamentos y terapias para tratar una lesión o enfermedad. Es bien sabido que el dolor puede provocar cambios en la salud física y emocional, como problemas de depresión y de insomnio. Si logra manejarlo, podría ayudarlo a descansar, sanar y regresar a sus actividades diarias.

En odontología se controla y elimina las entidades patológicas al realizar correctamente los procedimientos clínicos o tratamiento curativo que nos permiten erradicar el agente causal, y la administración farmacológica es coadyuvante en el control o disminución de las secuelas producidas por el proceso patológico, por supuesto hay casos severos que pueden involucrar la vida del paciente por su diseminación a áreas más profunda, siendo el tratamiento farmacológico el de primera elección para poder controlar la situación.  

Sin embargo, es necesario crear conciencia de evitar la automedicación por parte de los pacientes y además tomar en cuenta que el tratamiento definitivo para poder eliminar la infección, inflamación y el dolor es el procedimiento clínico que realiza el profesional localmente al realizar un diagnóstico preciso para eliminar definitivamente el problema.

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