sábado, septiembre 19, 2020

Ortodoncia Lingual para el tratamiento de la Biprotrusión Maxilar Clase I

Intrusión y Distalización Dentoalveolar con Microimplantes. Reporte de un caso.

OD. YULI MONCAYO A.1,2,3, OD. KIYOKO S. KAGAWA T.4,5

  1. Odontólogo Universidad de Guayaquil, Ecuador.
  2. Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar por la Universidad del Salvador en Buenos Aires, Argentina
  3. Certificación Ortodoncia Lingual Harmony American Orthodontics.
  4. Odontólogo Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador.
  5. Estudiante de Postgrado. Especialidad de Ortodoncia. Universidad de Cuenca, Ecuador.

Resumen

La biprotrusión maxilar está caracterizada por presentar dientes anteriores proinclinados, labios protrusivos y un perfil facial inferior convexo.  La mayoría de estos pacientes, buscan tratamiento ortodóncico para disminuir la protrusión y mejorar su perfil facial y en consecuencia, la estética.  A continuación se reporta un caso clínico de una paciente femenina, de 43 años de edad, que acude a la consulta de ortodoncia referida de un rehabilitador oral.  Su motivo de consulta era realizar carillas estéticas. Ortodoncia Lingual para tratamiento de Biprotrusión Maxilar

En la evaluación clínica y radiográfica, se evidenció biprotrusión dentaria e incompetencia labial en el cierre. En la cefalometría se observa una estructura esqueletal de clase 1 mesofacial, sin sintomatología articular y no presenta asimetrías faciales.  Se decide realizar como primera opción de tratamiento, una alternativa conservadora de ortodoncia correctiva con aparatología fija.

Se realizó tratamiento de ortodoncia lingual sin extracciones, para la corrección de la biprotrusión, utilizando mecánicas de distalización e intrusión con microimplantes para controlar los planos oclusales y mantener salud articular; en el maxilar se utilizaron 2 microimplantes del sistema Orthoeasy de Forestadent, cuyo diseño de microimplantes con cabeza de brackets de 10 x 1.7mm, fue el sistema de anclaje de elección para la distalización. 

Se utilizó alambres de acero 19 x 25 sobre los microimplantes hacia los dientes 27 y 37 con resortes de espiras abiertas; mientras que en el lado derecho de la mandíbula en el lado derecho se colocó un microimplante alveolar de 6 x 1.7mm con capuchón de resina para poder realizar la tracción con cadenas elásticas.  No obstante, en el lado izquierdo se coloca un microimplante en el buccal shelf de 8 x 1.7mm, en ambos se utilizó cadenas elastoméricas para realizar la tracción desde los arcos hacia los microimplantes . 

El tratamiento aplicado fue no invasivo, donde se utilizó elásticos intermaxilares 1/8 medium para mantener los topes céntricos. Al finalizar se colocó retenedores fijos en ambas arcadas de canino a canino y se complementa con retenedores removibles. La alineación y la buena intercuspidación se logró con el tratamiento de ortodoncia y control de planos oclusales, además de una oclusión estable y una estética satisfactoria. Los resultados obtenidos señalan el uso de microimplantes como excelente opción de máximo anclaje para realizar distalización e intrusión.

Palabras Claves: Ortodoncia lingual, microimplantes, biprotrusión, distalización, intrusión.

Introducción

El tratamiento de ortodoncia inicia con el análisis morfológico de la forma de la cara, los tejidos blandos y el esqueleto facial integrado con la dentición. Un análisis sistemático de todos los componentes faciales tanto anatómicamente estáticos como funcionalmente dinámicos, conllevan a una mayor apreciación de la interacción de cada uno de los elementos y cómo cada uno puede manejarse adecuadamente a través de la ortodoncia1.

Los pacientes que acuden al tratamiento de ortodoncia desean mejorar su calidad de vida tanto función como su apariencia dental, su sonrisa, su cara y su oclusión. El reto está en mejorar ambas, oclusión funcional y la estética facial.

La valoración estética se da con el análisis de perfil para evaluar la posición de la frente, nariz, labios y mentón, sin embargo la zona con mayor importancia es de la nariz hacia abajo ubicándolo desde el punto subnasal trazando una línea vertical de estudio hacia la parte más inferior del mentón. Esta línea de estudio nos permite evaluar el tamaño de los labios, su posición en reposo y en función y la relación que presenta con la dentición1,2.

Cualquier tipo de maloclusión requiere de un análisis para determinar el plan de tratamiento óptimo para corregir los detalles del paciente, con la finalidad de brindarles una estabilidad duradera. La protrusión bimaxilar está caracterizada por presentar dientes anteriores proinclinados, labios protrusivos y un perfil facial inferior convexo. Se presenta con mayor frecuencia en  poblaciones afroamericanas y asiáticas. La mayoría de los pacientes con biprotrusión maxilar buscan tratamiento ortodóncico para disminuir la protrusión y mejorar su perfil facial y, en consecuencia, la estética facial2.

Con la técnica  lingual de ortodoncia el odontólogo considera la dinámica, cefalometría, alta estética por ser una aparatología colocada en las caras linguales de los dientes y factores funcionales. Como sistema de apoyo, existen los dispositivos de anclaje temporal, los microimplantes, que se retienen a través del hueso por retención mecánica, es importante mencionar que su estabilidad es un factor crítico para el éxito clínico, esta estabilidad es brindada por el grosor del hueso cortical al que es anclado.

Los estudios demuestran un 70% de éxito para los microimplantes interradiculares con un diámetro mayor o igual a 1.2 mm, y múltiples estudios demuestran el éxito directamente relacionado con la longitud del microimplante, por el contrario el aumento del tamaño del mismo incrementa la posibilidad de dañar las raíces en caso de ser colocados interrradiculares.  Por esta razón Park et al. sugieren colocarlos en un ángulo obtuso a la superficie del hueso para aumentar el contacto con el mismo y disminuir el riesgo de daño a la raíz.  

Estos microimplantes tienen su indicación en cuanto a su ubicación: en la región vestibular mandibular como anclaje extraalveolar para retraer el arco mandibular ya que clínicamente el anclaje en hueso tipo 1 es de gran eficacia para corregir maloclusiones esqueléticas y dentales severas sin extracciones ni cirugía ortognática en casos no quirúrgicos.

Con ayuda de las tomografías computarizadas 3D, es posible cuantificar la cantidad de hueso cortical en la región vestibular mandibular donde el microimplante se va a instalar lateralmente a las raíces de los molares y perpendicularmente al plano oclusal 3,4.

La intrusión o extrusión de incisivos no puede corregirse con la simple modificación de la altura del bracket  como en la técnica vestibular, por lo tanto generalmente se realiza mediante flexión progresiva del alambre5,6. Como elección de biomecánica en el reporte de caso, y de acuerdo a la experiencia clínica, el manejo de rotación de planos oclusales y movimientos dentales en los tres planos del espacio con microimplantes, es preciso abundante control tridimensional, movimientos que antes no se podría lograr sólo con los brackets. 

Los dispositivos de anclaje intraóseos como los microimplantes utilizados para distalizar los molares superiores en este caso, se han ubicado principalmente en el paladar debido a la buena densidad ósea y que la bóveda  palatina permite tener un área muy cómoda para trabajar.

Se pueden colocar microimplantes para el tratamiento de ortodoncia en todas las áreas palatinas, excepto el agujero incisivo, el agujero palatino mayor, el nervio y los vasos palatinos mayores. El propósito de este artículo  es demostrar en este reporte de caso, la capacidad de los microimplantes para controlar el anclaje mientras se distaliza toda la dentición maxilar  y con anclaje shelf para molares mandibulares en un paciente con biprotrusión maxilar (Kyung, Yong Lee, Won Shin, & Hong, 2009)7.

Desarrollo del Caso

Diagnóstico Esqueletal

  • Clase I (SNA 87.79° , SNB 85.15°, FMA  26.06°).
  • Ángulo del plano mandibular disminuido (SN-MP 24.68°, FMA 26.06°).

Disgnóstico dental

  • Relación molar clase I izquierda
  • Ausencia de relación molar derecha por pérdida de pieza #46
  • Overjet de 4.90
  • Overbite de 3.33
  • Protrusión de incisivo superior ( U1 a NA 8.51)  con aumento de inclinación axial (U1 a SN 119.99)
  • Aumento de inclinación axial del incisivo inferior (L1 a MP 98.64).

Diagnóstico facial

  • Protrusión labial inferior 5.23 a la línea estética 
  • Hipertonicidad muscular al cierre labial
Cephalometric summary
Pre-TXPost-TXDifference
Skeletal analysis 
SNA ° (82°) 87.79 (3.90)87.280.51
SNB ° (80°) 85.15 (4)81.503.65
ANB ° (2°) 2.64 (2.30)5.793.15
SN‐MP° (32°) 24.68 (5)29.965.28
FMA ° (25°)26.06 (4)
Dental analysis
U1 to NA mm (4mm)8.51 (3)3.774.74
U1 to Sn ° (102°)119.99 (2)
L1 to NB mm (4 mm) 7.45 (1.80)6.051.4
L1 to MP° (90°) 98.64 (5.80)94.434.21
Facial analysis
E‐line UL (−2.50 mm)-0.26 (1.50)-1.92-1.66
E‐line LL (-2mm)5.23 (2)1.393.84
%FH N‐ANS‐Me (53%±3%) 

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Yuli Moncayo
Od. Yuli Moncayo A.
Odontólogo Universidad de Guayaquil, Ecuador. Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar por la Universidad del Salvador en Buenos Aires, Argentina.

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