Alternativa de tratamiento para el manejo de maloclusión clase II severa

OD. GERARDO J. CHACÓN R.^1,2, OD. GINA M. SARMIENTO S.³

1. Odontólogo Universidad de los Andes, ULA, Mérida-Venezuela.
2. Especialista en Periodoncia e implantes dentales Universidad CES, Medellín-Colombia.
3. Especialista en Rehabilitación Oral Universidad CES, Medellín-Colombia.

Resumen de tratamiento para el manejo de maloclusión clase II

El tratamiento de casos complejos de maloclusión clase II ha representado siempre un reto para la ortodoncia y requiere apoyo de cirugía maxilofacial. Sin embargo tal maloclusión puede agravarse aún más si se asocia con enfermedad periodontal, crecimiento vertical, discrepancia sagital y altos requerimientos estéticos. El advenimiento de los implantes dentales ofrece una alternativa más para el tratamiento de tales casos, incluyendo una opción más radical. Este reporte de caso presenta a una mujer de 42 años de edad,  quien cursa con severa Clase II, consecuencia de un retrognatismo mandibular, protrusión maxilar dentoalveolar sagital y vertical, asociada a Periodontitis crónica localizada, lo cual ha disminuido significativamente la calidad de vida de la paciente. Luego del correcto diagnóstico y de proponer diferentes planes de tratamiento tradicionales, se considera la opción con implantes dentales, la paciente decide aceptar extracción generalizada de todos los dientes superiores, regularización de reborde y reemplazo por implantes dentales y prótesis híbridas.

Palabras clave: Maloclusión, Implantes dentales, Osteotomía, Cirugía Oral, Prótesis, Rehabilitación Oral.

Introducción

La principal razón por la cual se acude a consulta ortodóncica es la estética, quien a su vez está acompañada de alteraciones en la oclusión y la función.(1,2) En algunos casos, los pacientes pueden presentar severas alteraciones bimaxilares, como consecuencia del mal desarrollo de origen dental y esqueletal.(3) De acuerdo al grado de severidad, el paciente puede trascender del padecimiento funcional hasta alteraciones psicológicas, como depresión o aislamiento. (1,4,5)

Por otro lado, la complejidad del caso y el estado psicológico del paciente puede favorecer la aparición de alteraciones concomitantes como caries, gingivitis, periodontitis y edentulismo parcial o total. (5,6,7) El correcto diagnóstico, plan de tratamiento y manejo multidisciplinario de tales casos es imperativo y exigente; incluye Ortodoncia, Periodoncia, Cirugía maxilofacial y Rehabilitación Oral. (8,10)

La complejidad del tratamiento es directamente proporcional a la complejidad del caso y puede variar desde maquillajes de la sonrisa gingival hasta cirugía ortognática. (1, 11,12) Es precisamente esa sonrisa gingival, producto de exceso maxilar vertical, (dental, o una combinación de ambas), que exhibe de modo anormal los incisivos superiores, y cuyo rango mayor de 4 mms es considerado antiestético por odontólogos y pacientes, el principal objetivo de corrección del tratamiento ante demandas estéticas, (13,14) Por lo general, dicha sonrisa, asociada a maloclusión amerita procedimientos quirúrgicos complejos. (14) 

El advenimiento de los implantes dentales, hace más de cincuenta años, ha representado un punto de inflexión en la odontología moderna, convirtiéndose en una predecible opción de tratamiento a considerar en casos severos y la opción número uno para el reemplazo de dientes perdidos, en sitios de extracción dental inmediata por razones patológicas, por requerimientos estéticos o para mejorar el diseño de una estructura protésica. (15,16,17) Siendo así, los implantes dentales se convierten en una alternativa viable a los procedimientos tradicionales que persiguen la corrección de maloclusiones severas y sonrisas gingivales, tomando en cuenta factores como el tiempo de tratamiento y recuperación, los costos de múltiples procedimientos, las demandas estéticas del paciente y su estado de salud emocional.

El caso de la paciente que  presentamos a continuación llegó a nuestra práctica privada quejándose de depresión y aislamiento psicosocial en virtud de su condición clínica asociada a su estatus socioeconómico, el cual dificulta durante años realizar tratamiento convencional. En razón a lo expuesto se sugiere, planifica y diseña un tratamiento alterno, más radical y que incluye implantes dentales y estructuras protésicas híbridas en aras de solventar de manera definitiva la grave maloclusión.

Desarrollo del caso

Se trata de una paciente femenina de 42 años de edad quien acude a consulta presentando severa maloclusión clase II división II,  la cual, durante toda su vida le ha impedido una correcta función del órgano masticatorio, además de generarle problemas en su desarrollo afectivo, psíquico, emocional y su desenvolvimiento con el medio, en virtud de las características deformativas de la misma.

La paciente no cursa con enfermedades sistémicas de base, no es paciente fumadora, ni le preceden antecedentes sistémicos que contraindiquen los procedimientos. Manifiesta gran preocupación por su sonrisa extremadamente gingival, aislamiento social desde temprana edad y depresión leve. Incompetencia labial absoluta y escasos recursos económicos. La paciente relata además incapacidad de unir sus labios desde niña y la dificultad que le representa la correcta masticación e ingesta de algunos alimentos, sumado a ello y al aislamiento psicosocial del cual ha sido víctima durante su vida, dejó de interesarle el cuidado de su higiene dental.

Al examen clínico extraoral exhibe: Perfil convexo dolicofacial, retrognatismo mandibular, protrusión maxilar severa, incompetencia labial absoluta,  exposición gingival de 15 milímetros desde cervical durante la sonrisa y de 9 milímetros con labios relajados. El examen intraoral revela relación molar y canina Clase II. El arco maxilar presenta forma oval, en tanto que el arco mandibular presenta forma rectangular, 100% de mordida profunda (+15 milímetros) y overjet de 13 milímetros. Desviación de línea media maxilar.

No hay signos articulares de malfunción, dislocación clicks o crepitus y los músculos masticatorios se presentan asintomáticos. Pobre higiene oral, índice de placa del 100 por ciento, según O´Leary. Bolsas periodontales en promedio de 4 mms. Movilidad dental grado II y cálculo generalizado.

La radiografía panorámica exhibe caries localizadas, ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, ausencias dentales, y exceso vertical de tejido óseo. La radiografía cefálica lateral demuestra retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar severo y dientes anterosuperiores proclinados y extruidos más allá de la normativa, resultando en un exagerado overjet y overbite. Refleja periodontitis crónica generalizada, leve a moderada, ausencia dental y caries en sectores anteriores y posteriores, más allá de la mencionada maloclusión. 

Diagnósticos

Maloclusión Clase II esqueletal división I severa. Retrognatismo mandibular y protrusión dental vertical y sagital. Caries localizadas y periodontitis crónica leve a moderada generalizada.

Alternativas de Tratamiento

1. Ortodoncia prequirúrgica.
2. Cirugía Ortognática para reposicionamiento de maxilares y disminución de la maloclusión.
3. Tratamiento rehabilitador definitivo considerando el uso de implantes dentales.
4. Exodoncia total de dientes remanentes bimaxilares. Inserción de implantes dentales oseointegrados y rehabilitación total bimaxilar empleando estructuras híbridas.

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